第14回日本獣医内科学アカデミー学術大会(JCVIM 2018) 共催団体プログラム申込

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ページ一番下の【ご注意事項】も必ずお読みください。

1. 学術研究会等の名称

2. 連絡責任者
プログラム作成のため、ご連絡先を入力してください。
    前回担当者からの変更
    氏名(漢字)

例)山田 太郎
    氏名(フリガナ)

例)ヤマダ タロウ
    ご所属

    電話番号

    E-mail

(確認用)

※確認のため、同じメールアドレスを2回入力してください
3. モデレーター(座長・進行役)・講師
ご予定のモデレーター・講師候補をご入力ください。(最大3名まで)
※参加費等の詳細は、本画面下の【ご注意事項】を参照ください。
    モデレーター1:お名前

    モデレーター1:ご所属

    モデレーター2:お名前

    モデレーター2:ご所属

    講師1:お名前

    講師1:ご所属

※プログラム掲載用の所属となります。大学名・病院名までのご記載をお願いいたします。
例:東京大学

    講演タイトル 1

全角30文字以内でご入力ください
    講師2:お名前

    講師2:ご所属

※プログラム掲載用の所属となります。大学名・病院名までのご記載をお願いいたします。
例:東京大学

    講演タイトル 2

全角30文字以内でご入力ください
    講師3:お名前

    講師3:ご所属

※プログラム掲載用の所属となります。大学名・病院名までのご記載をお願いいたします。
例:東京大学

    講演タイトル 3

全角30文字以内でご入力ください
4. セミナー協賛企業について
JCVIMではセミナーに対してご協賛いただける企業を募集しております。上記セミナーにご協力いただけそうな企業様があればご記入ください。(わかる範囲で結構です)
    セミナー協賛企業名

    企業ご担当者名

    企業ご担当者電話番号

    企業ご担当者E-mail

パスワード ※半角英数のみ
※4文字以上8文字以内

(確認用)

個人情報保護について
御名前、ご所属、メールアドレス等の個人情報は、第14回日本獣医内科学アカデミー学術大会(JCVIM2018) の運営に関する以外の目的には利用しません。
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