第14回日本獣医内科学アカデミー学術大会(JCVIM 2018) 共催団体プログラム申込

以下に必要事項をご入力の上、確認ボタンを押してください。
*の項目は入力(または選択)必須です。

ページ一番下の【ご注意事項】も必ずお読みください。

1. 学術研究会等の名称

2. 連絡責任者
プログラム作成のため、ご連絡先を入力してください。
    前回担当者からの変更
    氏名(漢字)

例)山田 太郎
    氏名(フリガナ)

例)ヤマダ タロウ
    ご所属

    電話番号

    E-mail

(確認用)

※確認のため、同じメールアドレスを2回入力してください
3. ご希望のコマ数
※基本原則最大2コマ、実績により1コマにさせていただくこともございます。
 専門性の強い学会・研究会さまにはJCVIMからコマ数の追加をお願いすることがございま
 す。

4. プログラムの形式
5. モデレーター(座長・進行役)・講師候補
ご予定のモデレーター・講師候補をご入力ください。(最大2名まで)
※参加費等の詳細は、本画面下の【ご注意事項】を参照ください。
    モデレーター候補1:お名前

    モデレーター候補1:ご所属

    モデレーター候補2:お名前

    モデレーター候補2:ご所属

    講師候補1:お名前

    講師候補1:ご所属

    講師候補2:お名前

    講師候補2:ご所属

6. プログラム内容 ※具体的にお願いいたします

例:新しい循環器薬の効果と副作用の解説
7. 希望日時
    希望日時:理由

※事情等あれば、お書きください。ご希望に添えないこともございます。ご了承ください。
8. 希望会場
人規模
※講習会等で一定人数の来場が予定される場合にご記載ください。
 会場の規模としては、50名規模/120〜140名規模/340〜400名規模がございます。

9. セミナー協賛企業について
JCVIMではセミナーに対してご協賛いただける企業を募集しております。上記セミナーにご協力いただけそうな企業様があればご記入ください。(わかる範囲で結構です)
    セミナー協賛企業名

    企業ご担当者名

    企業ご担当者電話番号

    企業ご担当者E-mail

パスワード ※半角英数のみ
※4文字以上8文字以内

(確認用)

個人情報保護について
御名前、ご所属、メールアドレス等の個人情報は、第14回日本獣医内科学アカデミー学術大会(JCVIM2018) の運営に関する以外の目的には利用しません。
ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO20000-1, ISO9001の認証を取得している 株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。