第93回日本産業衛生学会 Web開催に伴う返金先口座入力フォーム

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お申込者
 
参加登録番号

例)W009999
お名前

例)山田 太郎
ご所属

例)○○大学医学部社会医学講座
E-mail

(確認用)

電話番号
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返金先口座情報
 
銀行名

例)○○銀行、○○信用金庫等
銀行コード

※半角数字4桁で入力してください。10、100等は0010、0100のように入力してください。
支店名

例)○○支店
ゆうちょ銀行を使用される場合は、こちらで他行からの振込受取用の情報が確認できます。

店番号

※半角数字3桁で入力してください。1、10等は001、010で入力してください。
口座種別
口座番号

※半角数字7桁で入力してください。12345は0012345のように入力してください。
口座名義

口座名義カナ

※全角カタカナと英数字、以下の記号で入力してください。
 ()「」.ー/及び全角スペース

その他
 
通信欄

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO27017, ISO20000-1, ISO9001などの認証を取得している株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。