第31回日本乳癌検診学会学術総会　座長諾否返信フォーム

座長諾否のご入力と、ご所属等に変更ありましたら入力の修正をお願い申し上げます。
派遣依頼状・兼業依頼書等必要な場合には、書類上の宛先（所属長名等）をご入力ください。

セッション ＊

諾否 ＊
上記セッションの座長について
氏名 ＊

ふりがな ＊

所属（掲載用）

※依頼メール添付PDFの所属と異なる場合はご入力ください
メールアドレス ＊

CCメールの可否
担当セッションの座長・演者間に限り、CCメールでの一斉配信をご許可頂けるかどうかの確認です
派遣依頼状等の要不要 ＊
※今回Covid-19の影響により、運営事務局はテレワーク対応を
　させていただいております。このため依頼につきましては全てメールにて
　配信をさせていただきますことをご了承ください。
　正式な依頼状ないしは委嘱状が必要な方は上記にチェックの上、
　送付先等の情報を登録ください。
派遣依頼状等 書類宛先表記

※派遣依頼状・兼業依頼書等の書面が必要な場合には、上記に書類の宛先名をご入力ください。
　（例：○○大学医学部附属病院　病院長　山田　太郎宛　派遣依頼状）
派遣依頼状様式ファイル ※ご所属機関の指定様式がある場合は、こちらからアップロードしてください

備考欄

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