第16回日本緩和医療薬学会年会 ワークショップ企画内容登録フォーム

1 セッション時間は 120分です。
2 オーガナイザーは5名以内、座長は2名以内、ファシリテーターは 10 名以内でのご提案をお願いいたします。
3 会員であるオーガナイザー、座長ならびにファシリテーターへの謝金・旅費・宿泊費のお支払いはございません。
4 採択結果は、プログラム委員会で協議の後、2022年12月中旬ごろに代表オーガナイザー宛にメールにてご連絡いたします。
 ※類似したワークショップの応募があった場合は調整させていただくことがあります。

代表オーガナイザー


 氏名

例)山田 太郎(姓・名の間は全角1マス空けてください)
 所属

※部署名までご入力ください 例)●●●大学 薬学部 薬学教室
 所属施設〒
  • -
 所属施設都道府県

 所属施設住所

 TEL

 E-mail

(確認用)

  1. 確認のため、2回入力してください。
  2. メールサービスによっては、返信メールが迷惑メールフォルダに分類されたり、なりすましメールとして届く前に処分されることがあります。
    「〜〜@jtbcom.co.jp」 からのメールを受信できるようご設定ください。

オーガナイザー2


 氏名

 所属

 TEL

 E-mail

オーガナイザー3


 氏名

 所属

 TEL

 E-mail

オーガナイザー4


 氏名

 所属

 TEL

 E-mail

オーガナイザー5


 氏名

 所属

 TEL

 E-mail

企画情報


ワークショップのカテゴリー

ワークショップのテーマ

※仮でも結構です
ワークショップの趣旨・概要

※400文字程度

座長1


 氏名

 所属

 E-mail

 会員種別

座長2


 氏名

 所属

 E-mail

 会員種別

ファシリテーター01


 氏名

 所属

 E-mail

 会員種別

ファシリテーター02


 氏名

 所属

 E-mail

 会員種別

ファシリテーター03


 氏名

 所属

 E-mail

 会員種別

ファシリテーター04


 氏名

 所属

 E-mail

 会員種別

ファシリテーター05


 氏名

 所属

 E-mail

 会員種別

ファシリテーター06


 氏名

 所属

 E-mail

 会員種別

ファシリテーター07


 氏名

 所属

 E-mail

 会員種別

ファシリテーター08


 氏名

 所属

 E-mail

 会員種別

ファシリテーター09


 氏名

 所属

 E-mail

 会員種別

ファシリテーター10


 氏名

 所属

 E-mail

 会員種別

その他


 通信欄

 パスワード

(確認用)

※半角英数字8〜12文字
※後ほど情報を変更する際に必要となりますので必ず保存してください

 個人情報取扱いについて
ご入力いただいた情報は第16回日本緩和医療薬学会年会の運営にのみ使用し、承諾なしに第三者へは開示いたしません。

ご登録される情報は、スパイラル株式会社による情報管理システム「スパイラル バージョン1」にて安全に管理されます。