第16回日本緩和医療薬学会年会　シンポジウム企画内容登録フォーム

1 セッション時間は 90分です。
2 オーガナイザーは2名以内、座長は2名以内、シンポジストは 4 名以内でのご提案をお願いいたします。
3 会員であるオーガナイザー、座長ならびにシンポジストへの謝金・旅費・宿泊費のお支払いはございません。
4 採択結果は、プログラム委員会で協議の後、2022年12月中旬ごろに代表オーガナイザー宛にメールにてご連絡いたします。
　※類似したシンポジウムの応募があった場合は調整させていただくことがあります。

代表オーガナイザー


　氏名 ＊

例）山田　太郎（姓・名の間は全角1マス空けてください）
　所属 ＊

※部署名までご入力ください　例）●●●大学　薬学部　薬学教室
　所属施設〒 ＊
  • -
　所属施設都道府県 ＊

　所属施設住所 ＊

　TEL ＊

　E-mail ＊

（確認用）

  1. 確認のため、2回入力してください。
  2. メールサービスによっては、返信メールが迷惑メールフォルダに分類されたり、なりすましメールとして届く前に処分されることがあります。
    「〜〜@jtbcom.co.jp」 からのメールを受信できるようご設定ください。

オーガナイザー2


　氏名

　所属

　TEL

　E-mail

企画情報


シンポジウムのカテゴリー ＊

シンポジウムのテーマ ＊

※仮でも結構です
シンポジウムの趣旨・概要 ＊

※400文字程度

座長1


　氏名 ＊

　所属 ＊

　E-mail ＊

　会員種別 ＊

座長2


　氏名

　所属

　E-mail

　会員種別

シンポジスト01


　氏名 ＊

　所属 ＊

　演題名 ＊

※仮題で結構です
　E-mail ＊

　会員種別 ＊

シンポジスト02


　氏名

　所属

　演題名

　E-mail

　会員種別

シンポジスト03


　氏名

　所属

　演題名

　E-mail

　会員種別

シンポジスト04


　氏名

　所属

　演題名

　E-mail

　会員種別

その他


　通信欄

　パスワード ＊

（確認用）

※半角英数字8〜12文字
※後ほど情報を変更する際に必要となりますので必ず保存してください
　個人情報取扱いについて ＊
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