第10回JSLT涙道スキルトランスファー　申込みフォーム（2）

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受講コース

涙嚢鼻腔吻合術（DCR）鼻内法実習コース
氏名 ＊

フリガナ ＊

メールアドレス ＊

（確認用）

  1. 確認のため、2回入力してください。
  2. メールサービスによっては、返信メールが迷惑メールフォルダに分類されたり、なりすましメールとして届く前に処分されることがあります。
    「〜〜@jtbcom.co.jp」 からのメールを受信できるようご設定ください。

勤務先施設名 ＊

※正確なご所属の入力をお願いします。
ご連絡先住所種別 ＊
郵便番号 ＊
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都道府県 ＊

住所 ＊

電話番号 ＊
  • -
  • -
※出来るだけ日中のご連絡が可能な番号の入力にご協力ください。
FAX番号
  • -
  • -
受講条件 ＊
参加登録番号 ＊

例）M000001
第12回日本涙道・涙液学会総会の参加登録番号を半角英数7ケタで入力してください。
当日登録予定の方は「9999999」を入力してください。
日本涙道・涙液学会 会員番号 ＊

  1. 受講当日に日本涙道・涙液学会の会員であることが条件となります。
    申し込み時に未登録の場合は追って事務局より登録のご依頼を連絡させていただきます。登録いただけない場合は受講できない可能性もありますのでご了承下さい。

涙道手術手技経験の有無 ＊
実施症例数

  1. 涙道治療の経験の有無と、有の場合は具体的な実施手技と件数の概数を入力してください。

通信欄 当日講習で質問したい事項、知りたい事項がございましたらご記入ください。

  1. ご記入いただいた内容に対して、必ずしも全てに対応することができない可能性がございます。ご了承の上、ご記入ください。

個人情報の取扱いについて ＊

個人情報管理責任者：
日本涙道・涙液学会
理事長　白石 敦
個人情報取扱いに関するお問い合わせ先：
日本涙道・涙液学会　事務局
株式会社JTBコミュニケーションデザイン
事業共創部 コンベンション第二事業局
〒541-0056
大阪市中央区久太郎町2-1-25
JTBビル8F
E-mail:lacrimal-tear@jtbcom.co.jp
１．利用目的
ご登録いただいた個人情報は、本会の各種準備、プログラム広報、運営に関わるご連絡、報告書や抄録集作成に必要な場合に使用します。なお、これらの範囲を超えて使用することはありません。
２．個人情報の共同利用について
各種運営業務において、個人情報を適切に取り扱っていると認められる株式会社JTBコミュニケーションデザインと個人情報の適正管理・機密保持などを規定した契約書を締結し、業務の一部を委託しています。
３．個人情報の第三者提供について
本学会に対する助成金申請のため、ご登録いただきました内容や会期中の宿泊施設名を開催地の県・市・コンベンションビューロ（観光協会）にご提供（提出）することがございます。その他では法令の規定等や参加者及び公衆の生命、健康、財産などの重大な利益を保護する場合を除いては、お預かりした個人情報を第三者に提供することはありません。
４．個人情報の開示、訂正、抹消などについて
お預かりした個人情報については、本人又は本人の認めた代理人からの請求であり、且つ正当な理由であることを確認できた場合に限り、所定の手続きに基づき照会、訂正、削除を行います。但し、運営上最低限必要な個人情報は削除できません。
５．個人情報のお預かりについての同意、不同意について
上記の旨をご同意いただいたうえで、ご入力いただきますようお願い申し上げます。ご同意いただければ、下の「同意する」にチェックを入れてください。同意いただけない場合は、当フォームをご利用することはできません。
６．個人情報に関する取扱いの本人同意について
５．の「本説明についてご同意いただく場合」には、本人の認めた代理人が登録する本人の各種個人情報に関しては上記１〜５の項目が本人へ通知または公表されていることを含みます。
７．個人情報に関する取扱い同意の効力について
個人情報に関する取扱いについてのご同意は、新規申込の場合のみです。新規申込完了後に変更作業を行う場合等が、ご同意は必要ありません。ご登録いただく個人情報の項目は、本人及び本人の認めた代理人等の個人情報の登録者にあらかじめ通知、公表することなく変更する場合があります。その場合も、新規申込の際の同意は有効となります。ただし、その場合でも、１〜７の各項を変更することはありません。

要項をよくご確認の上申し込みを進めていただくよう、お願い致します。


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