第98回日本産業衛生学会 プログラム企画提案フォーム

情報は、一度入力いただいた後も、締切日までは追加入力・修正が可能です。

①応募にあたり、企画提案者は学会員であることが条件です。
②採択については、学会プログラム委員会に一任していただきます。
③第98回の開催テーマや学会100年ミッション（本会ホームページご参照）に該当するものを優先して採用いたします。
④原則として座長は学会員とし、シンポジストは学会員を優先してお選びください。なお、若手、女性の積極的な登用をお願いいたします。
※自由集会および委員会のお申込みはこちらには入力しないでください

＊は必須項目です。

1）企画責任者


氏名 ＊

所属施設・部署 ＊

E-mail ＊

（確認用）

  1. 確認のため、2回入力してください。
  2. メールサービスによっては、返信メールが迷惑メールフォルダに分類されたり、なりすましメールとして届く前に処分されることがあります。
    「〜〜@jtbcom.co.jp」 からのメールを受信できるようご設定ください。

日本産業衛生学会の ＊
職種 ＊

その他

※上記で「その他」を選択された場合、詳細をご記入ください

2）企画情報


希望する企画 ＊
その他

※上記で「その他」を選択された場合、詳細をご記入ください
時間枠 ＊
希望席数 ＊
企画名 ＊ （テーマ）

企画説明文 ＊

※最大500文字
進行方法 ＊

  1. 各演者の発表・討論時間、座長による趣旨説明やまとめ、総合討論の有無・時間についてご記入ください。
    例）座長による趣旨説明5分、各演者25分（発表20分＋質疑5分）×4名、総合討論15分、合計120分

重複を望まないセッション

重複を望まないプログラムや委員会がある場合は、ご記載ください。ただし、プログラムが多数ございますので、ご希望に添えない場合もございます。予めご了承ください。

3）座長1


氏名 ＊

所属施設・部署 ＊

E-mail ＊

日本産業衛生学会の ＊

4）座長2


氏名

所属施設・部署

E-mail

日本産業衛生学会の

5）演者1


氏名 ＊

所属施設・部署 ＊

E-mail ＊

日本産業衛生学会の ＊

6）演者2


氏名

所属施設・部署

E-mail

日本産業衛生学会の

7）演者3


氏名

所属施設・部署

E-mail

日本産業衛生学会の

8）演者4


氏名

所属施設・部署

E-mail

日本産業衛生学会の

9）座長・演者について


40歳未満の人数 ＊
現在の座長・演者についてご回答ください
女性の人数 ＊
現在の座長・演者についてご回答ください

10）応募プログラムについて


テーマ・ミッション ＊

  1. 応募プログラムに最も該当する学会テーマ、もしくは100周年ミッションを選んでください。

認定産業医制度単位について ＊
  1. 日本医師会認定産業医制度　生涯研修（専門、更新、実地）の単位対象セッションにすることを希望する場合は、該当の単位を選択してください。
  2. 専門、更新、実地の違いの説明はこちら（日本医師会Webサイト内のページが開きます）

11）その他


備考

個人情報の取扱いについて ＊

個人情報管理責任者：
第98回日本産業衛生学会
企画運営委員長　黒澤　一
個人情報取扱いに関するお問い合わせ先：
第98回日本産業衛生学会　運営事務局
株式会社JTBコミュニケーションデザイン
事業共創部 コンベンション第二事業局
〒541-0056
大阪市中央区久太郎町2-1-25
JTBビル8F
E-mail:sanei98@jtbcom.co.jp
１．利用目的
ご登録いただいた個人情報は、本会の各種準備、プログラム広報、運営に関わるご連絡、報告書や抄録集作成に必要な場合に使用します。なお、これらの範囲を超えて使用することはありません。
２．個人情報の共同利用について
各種運営業務において、個人情報を適切に取り扱っていると認められる株式会社JTBコミュニケーションデザインと個人情報の適正管理・機密保持などを規定した契約書を締結し、業務の一部を委託しています。
３．個人情報の第三者提供について
本学会に対する助成金申請のため、ご登録いただきました内容や会期中の宿泊施設名を開催地の県・市・コンベンションビューロ（観光協会）にご提供（提出）することがございます。その他では法令の規定等や参加者及び公衆の生命、健康、財産などの重大な利益を保護する場合を除いては、お預かりした個人情報を第三者に提供することはありません。
４．個人情報の開示、訂正、抹消などについて
お預かりした個人情報については、本人又は本人の認めた代理人からの請求であり、且つ正当な理由であることを確認できた場合に限り、所定の手続きに基づき照会、訂正、削除を行います。但し、運営上最低限必要な個人情報は削除できません。
５．個人情報のお預かりについての同意、不同意について
上記の旨をご同意いただいたうえで、ご入力いただきますようお願い申し上げます。ご同意いただければ、下の「同意する」にチェックを入れてください。同意いただけない場合は、当フォームをご利用することはできません。
６．個人情報に関する取扱いの本人同意について
５．の「本説明についてご同意いただく場合」には、本人の認めた代理人が登録する本人の各種個人情報に関しては上記１〜５の項目が本人へ通知または公表されていることを含みます。
７．個人情報に関する取扱い同意の効力について
個人情報に関する取扱いについてのご同意は、新規申込の場合のみです。新規申込完了後に変更作業を行う場合等が、ご同意は必要ありません。ご登録いただく個人情報の項目は、本人及び本人の認めた代理人等の個人情報の登録者にあらかじめ通知、公表することなく変更する場合があります。その場合も、新規申込の際の同意は有効となります。ただし、その場合でも、１〜７の各項を変更することはありません。

パスワード ＊

（確認用）

  1. 半角英数字8〜12文字
  2. 後ほど情報を変更する際に必要となりますので必ず保存してください

ご登録される情報は、スパイラル株式会社による情報管理システム「スパイラル バージョン1」にて安全に管理されます。