第18回日本緩和医療薬学会年会　ワークショップ企画内容登録フォーム

募集の詳細については、必ずホームページの内容をご確認ください。


  1. オーガナイザーは最大5名までで、会員に限ります。（応募は1人につき1企画まで）
  2. 座長は2名以内、ファシリテーターは10名以内でのご提案をお願いいたします。
    ※ワークショップでのオーガナイザー・座長・ファシリテーターとしてのご登壇は二つまでとします。
  3. セッション時間は120分です。
  4. 会員、非会員ともにオーガナイザー、座長ならびにファシリテーターへの謝金・旅費・宿泊費のお支払いはございません。
  5. 採択結果に関しては、プログラム委員会で協議の後、2024年11月中旬ごろに代表オーガナイザー宛にメールにてご連絡いたします。
    ※類似したワークショップの応募があった場合は調整させていただくことがあります。

必要事項をご入力の上、確認画面へ進んでください。
＊は必須項目です。

代表オーガナイザー


氏名 ＊

所属 ＊

所属施設〒 ＊
  • -
所属施設都道府県 ＊

所属施設住所 ＊

TEL ＊

E-mail ＊

（確認用）

  1. 確認のため、2回入力してください。
  2. メールサービスによっては、返信メールが迷惑メールフォルダに分類されたり、なりすましメールとして届く前に処分されることがあります。
    「〜〜@jtbcom.co.jp」 からのメールを受信できるようご設定ください。

オーガナイザー2


氏名

所属

TEL

E-mail

オーガナイザー3


氏名

所属

TEL

E-mail

オーガナイザー4


氏名

所属

TEL

E-mail

オーガナイザー5


氏名

所属

TEL

E-mail

企画情報


ワークショップのカテゴリー ＊

ワークショップのテーマ ＊

※仮でも結構です
ワークショップの趣旨・概要 ＊

※400文字程度

座長1


氏名 ＊

所属 ＊

E-mail ＊

会員種別 ＊

座長2


氏名

所属

E-mail

会員種別

ファシリテーター01


氏名 ＊

所属 ＊

E-mail ＊

会員種別 ＊

ファシリテーター02


氏名

所属

E-mail

会員種別

ファシリテーター03


氏名

所属

E-mail

会員種別

ファシリテーター04


氏名

所属

E-mail

会員種別

ファシリテーター05


氏名

所属

E-mail

会員種別

ファシリテーター06


氏名

所属

E-mail

会員種別

ファシリテーター07


氏名

所属

E-mail

会員種別

ファシリテーター08


氏名

所属

E-mail

会員種別

ファシリテーター09


氏名

所属

E-mail

会員種別

ファシリテーター10


氏名

所属

E-mail

会員種別

その他


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（確認用）

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