第30回日本緩和医療学会学術大会　交流集会開催申込み

企画代表者（申込者）

氏名 ＊

例）緩和　太郎（姓・名の間は全角1マス空けてください）

氏名カナ ＊

例）カンワ　タロウ（姓・名の間は全角1マス空けてください）

所属 ＊

例）○○大学病院　緩和ケアセンター

会員番号 ＊

例）A99999（アルファベット1文字と数字5桁）、申請中のときは9999

電話番号 ＊

• -
• -

E-mail ＊

（確認用）

1. 確認のため、2回入力してください。
2. メールサービスによっては、返信メールが迷惑メールフォルダに分類されたり、なりすましメールとして届く前に処分されることがあります。
   「〜〜@jtbcom.co.jp」 からのメールを受信できるようご設定ください。

企画協力者1

氏名

氏名カナ

所属

会員属性

• 会員（下記に会員番号を入力）
• 入会手続き中
• 非会員

会員番号

企画協力者2

氏名

氏名カナ

所属

会員属性

• 会員（下記に会員番号を入力）
• 入会手続き中
• 非会員

会員番号

企画協力者3

氏名

氏名カナ

所属

会員属性

• 会員（下記に会員番号を入力）
• 入会手続き中
• 非会員

会員番号

企画協力者4

氏名

氏名カナ

所属

会員属性

• 会員（下記に会員番号を入力）
• 入会手続き中
• 非会員

会員番号

企画協力者5

氏名

氏名カナ

所属

会員属性

• 会員（下記に会員番号を入力）
• 入会手続き中
• 非会員

会員番号

企画協力者6

氏名

氏名カナ

所属

会員属性

• 会員（下記に会員番号を入力）
• 入会手続き中
• 非会員

会員番号

企画協力者7

氏名

氏名カナ

所属

会員属性

• 会員（下記に会員番号を入力）
• 入会手続き中
• 非会員

会員番号

企画協力者8

氏名

氏名カナ

所属

会員属性

• 会員（下記に会員番号を入力）
• 入会手続き中
• 非会員

会員番号

企画協力者9

氏名

氏名カナ

所属

会員属性

• 会員（下記に会員番号を入力）
• 入会手続き中
• 非会員

会員番号

企画協力者10

氏名

氏名カナ

所属

会員属性

• 会員（下記に会員番号を入力）
• 入会手続き中
• 非会員

会員番号

企画情報

テーマ ＊

※全角50文字以内

希望会場

• 大
• 中
• 小

※ご希望に沿えない場合がございます

目的及び概要 ＊

全角700文字以内

タイムスケジュール ＊

集会のタイムスケジュールについてご入力ください。

会場備品 ＊

1. 会場には「優先マイク1本、スクリーン、プロジェクター、プロジェクターケーブル」を用意します。その他必要な資材、機材（PC）等の備品があれば記載ください。その他の備品はお持ち込み頂くか、運営事務局までご相談ください（別途費用の発生や、ご要望にお応えできない場合がございますが、予めご了承ください。

利益相反

企画代表者の利益相反 ＊

学術大会発表者の報告事項を確認の上、企画代表者の利益相反について記載ください。下記は記入例です。
  利益相反がない場合：該当なし
  利益相反がある場合：5（○○薬品株式会社）、12（○○会○○診療所）、左記以外該当なし

その他

備考欄

パスワード ＊

（確認用）

※半角英数字8〜12文字
※後ほど情報を変更する際に必要となりますので必ず保存してください

個人情報の取扱について ＊

個人情報管理責任者：
第30回日本緩和医療学会学術大会
大会長　田村　恵子
個人情報取扱いに関するお問い合わせ先：
第30回日本緩和医療学会学術大会　運営事務局
株式会社JTBコミュニケーションデザイン
事業共創部 コンベンション第二事業局
〒810-0072
福岡市中央区長浜1-1-35
新KBCビル４F
E-mail:jspm30@jtbcom.co.jp

１．利用目的

ご登録いただいた個人情報は、本会の各種準備、プログラム広報、運営に関わるご連絡、報告書や抄録集作成に必要な場合に使用します。なお、これらの範囲を超えて使用することはありません。

２．個人情報の共同利用について

各種運営業務において、個人情報を適切に取り扱っていると認められる株式会社JTBコミュニケーションデザインと個人情報の適正管理・機密保持などを規定した契約書を締結し、業務の一部を委託しています。

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本学会に対する助成金申請のため、ご登録いただきました内容や会期中の宿泊施設名を開催地の県・市・コンベンションビューロ（観光協会）にご提供（提出）することがございます。その他では法令の規定等や参加者及び公衆の生命、健康、財産などの重大な利益を保護する場合を除いては、お預かりした個人情報を第三者に提供することはありません。

４．個人情報の開示、訂正、抹消などについて

お預かりした個人情報については、本人又は本人の認めた代理人からの請求であり、且つ正当な理由であることを確認できた場合に限り、所定の手続きに基づき照会、訂正、削除を行います。但し、運営上最低限必要な個人情報は削除できません。

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上記の旨をご同意いただいたうえで、ご入力いただきますようお願い申し上げます。ご同意いただければ、下の「同意する」にチェックを入れてください。同意いただけない場合は、当フォームをご利用することはできません。

６．個人情報に関する取扱いの本人同意について

５．の「本説明についてご同意いただく場合」には、本人の認めた代理人が登録する本人の各種個人情報に関しては上記１〜５の項目が本人へ通知または公表されていることを含みます。

７．個人情報に関する取扱い同意の効力について

個人情報に関する取扱いについてのご同意は、新規申込の場合のみです。新規申込完了後に変更作業を行う場合等が、ご同意は必要ありません。ご登録いただく個人情報の項目は、本人及び本人の認めた代理人等の個人情報の登録者にあらかじめ通知、公表することなく変更する場合があります。その場合も、新規申込の際の同意は有効となります。ただし、その場合でも、１〜７の各項を変更することはありません。

• 同意する