第35回日本医療薬学会年会　公募シンポジウム申込みフォーム

1）オーガナイザー1　※連絡代表者

氏名 ＊

所属 ＊

メールアドレス ＊

（確認用）

1. 確認のため、2回入力してください。
2. メールサービスによっては、返信メールが迷惑メールフォルダに分類されたり、なりすましメールとして届く前に処分されることがあります。
   「〜〜@jtbcom.co.jp」 からのメールを受信できるようご設定ください。

日本医療薬学会の ＊

• 会員
• 非会員
• 不明・手続き中等

会員番号

第34年会での公募シンポジウムの採択有無 ＊

• あり
• なし

活動実績 ＊

応募いただく領域における活動実績をご入力ください（500文字以内）

所属先郵便番号 ＊

• -

所属先都道府県 ＊

----- 選択してください ----- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他

所属先住所 ＊

TEL ＊

2）オーガナイザー2

氏名

所属

メールアドレス

日本医療薬学会の

• 会員
• 非会員
• 不明・手続き中等

会員番号

第34年会での公募シンポジウムの採択有無

• あり
• なし

活動実績

応募いただく領域における活動実績をご入力ください（500文字以内）

3）シンポジウム情報

テーマカテゴリー ＊

----- 選択してください ----- 01_調剤・製剤・医薬品管理 02_病棟・患者指導 03_医薬品情報・医療DX・AI 04_がん（緩和・支持療法含む） 05_感染・抗菌薬・TDM（投与設計含む） 06_薬物療法一般（高齢者含む） 07_特殊患者での薬物療法 08_研究（基礎・臨床） 09_教育（専門薬剤師・卒前卒後・薬学生含む） 10_その他

タイトル ＊

※シンポジウムタイトル50文字以内

趣旨 ＊

1. 最大400文字
2. 採否の判断材料となりますので、目的・趣旨・独自性などできるだけ具体的に記入してください。

進行方法 ＊

1. 各演者の発表・討論時間、座長による趣旨説明やまとめ、総合討論の有無・時間についてご記入ください。
   例）座長による趣旨説明5分、各演者15分（発表10分＋質疑5分）×6名、総合討論25分、合計120分

オンデマンド配信について ＊

会期後のオンデマンド配信について

• 許可する
• 許可しない

1. 本会の開催形式（現地開催＋会期後オンデマンド配信）に合わせ、シンポジウムは原則、全てを会期後にオンデマンド配信する予定です。

日本病院薬剤師会　病院薬学認定薬剤師制度 ＊

----- 選択してください ----- 該当なし I-1　薬剤師の使命と責任 I-2　医療制度 I-3　法令順守 II-1　調剤 II-2　製剤 II-3　医薬品情報 II-4　医薬品管理 II-5　マネジメント II-6　教育・研究 III-1　病棟・外来業務（医療コミュニケーション） III-2　連携 IV-1　リスクマネジメント（医薬品安全管理） IV-2　感染制御・管理 V-1　医薬品（製剤）特性 V-2　疾病・薬物療法 V-3　患者特性
日本病院薬剤師会　病院薬学認定薬剤師制度の研修コードに該当する場合は、該当コードを選択して下さい。

日本病院薬剤師会　専門薬剤師分野の認定希望 ＊

----- 選択してください ----- 希望なし 1）感染制御 2）がん薬物療法 3）精神科薬物療法 4）妊婦・授乳婦薬物療法 5）HIV感染症薬物療法
日本病院薬剤師会の認定する認定・専門薬剤師分野に該当するものがあれば選択して下さい。

認定制度と団体名

上記以外の認定講習会に該当する場合は、こちらに入力してください。

共催・後援希望団体名

1. 共催団体での単位申請等は各オーガナイザーより申請いただきます。
2. 単位申請を行う場合は必ず事前に年会事務局にご相談をお願いします。
3. 年会側にて承認後、各オーガナイザーの責任の元、申請いただきます。年会側では申請いたしませんのでご注意ください。

4）座長1

氏名 ＊

所属 ＊

日本医療薬学会の ＊

• 会員
• 非会員
• 不明・手続き中等

会員番号

5）座長2

氏名

所属

日本医療薬学会の

• 会員
• 非会員
• 不明・手続き中等

会員番号

6）演者1(発表順1)

氏名 ＊

所属 ＊

発表テーマ ＊

日本医療薬学会の ＊

• 会員
• 非会員
• 不明・手続き中等

会員番号

7）演者2(発表順2)

氏名

所属

発表テーマ

日本医療薬学会の

• 会員
• 非会員
• 不明・手続き中等

会員番号

8）演者3(発表順3)

氏名

所属

発表テーマ

日本医療薬学会の

• 会員
• 非会員
• 不明・手続き中等

会員番号

9）演者4(発表順4)

氏名

所属

発表テーマ

日本医療薬学会の

• 会員
• 非会員
• 不明・手続き中等

会員番号

10）演者5(発表順5)

氏名

所属

発表テーマ

日本医療薬学会の

• 会員
• 非会員
• 不明・手続き中等

会員番号

11）演者6(発表順6)

氏名

所属

発表テーマ

日本医療薬学会の

• 会員
• 非会員
• 不明・手続き中等

会員番号

12）その他

備考欄

パスワード ＊

（確認用）

1. 半角英数字8〜12文字
2. 後ほど情報を変更する際に必要となりますので必ず保存してください

個人情報の取扱いについて ＊

個人情報管理責任者：
第35回日本医療薬学会年会
年会長　矢野 育子
個人情報取扱いに関するお問い合わせ先：
第35回日本医療薬学会年会　運営事務局
株式会社JTBコミュニケーションデザイン
事業共創部 コンベンション第二事業局
〒541-0056
大阪市中央区久太郎町2-1-25
JTBビル8F
E-mail:35jsphcs@jtbcom.co.jp

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ご登録いただいた個人情報は、本会の各種準備、プログラム広報、運営に関わるご連絡、報告書や抄録集作成に必要な場合に使用します。なお、これらの範囲を超えて使用することはありません。

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本学会に対する助成金申請のため、ご登録いただきました内容や会期中の宿泊施設名を開催地の県・市・コンベンションビューロ（観光協会）にご提供（提出）することがございます。その他では法令の規定等や参加者及び公衆の生命、健康、財産などの重大な利益を保護する場合を除いては、お預かりした個人情報を第三者に提供することはありません。

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個人情報に関する取扱いについてのご同意は、新規申込の場合のみです。新規申込完了後に変更作業を行う場合等が、ご同意は必要ありません。ご登録いただく個人情報の項目は、本人及び本人の認めた代理人等の個人情報の登録者にあらかじめ通知、公表することなく変更する場合があります。その場合も、新規申込の際の同意は有効となります。ただし、その場合でも、１〜７の各項を変更することはありません。

• 同意します