第30回日本緩和医療学会学術大会　PAL企画申込みフォーム（ポスター発表有り）

筆頭演者情報

姓 ＊

名 ＊

姓かな ＊

名かな ＊

所属

1. 団体に所属している場合は記載してください。

E-mail ＊

（確認用）

1. 確認のため、2回入力してください。
2. メールサービスによっては、返信メールが迷惑メールフォルダに分類されたり、なりすましメールとして届く前に処分されることがあります。
   「〜〜@jtbcom.co.jp」 からのメールを受信できるようご設定ください。

電話番号 ＊

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• -

申込情報

カテゴリー ＊

----- 選択してください ----- 1. 緩和ケア 2. 市民啓発 3. 患者教育 4. ピアサポート 5. 就労支援 6. 相談支援 7. 医療情報の提供 8. 臨床試験

タイトル ＊

全角80文字以内

抄録本文

1. 全角600文字以内です。
2. 書式を変えたい文字は下記のようにHTMLタグで指示を入れてください。
   <b>太字</b>⇒太字
   <i>斜体</i>⇒斜体
   <u>下線</u>⇒太字
   ^上付⇒^上付
   _下付⇒_下付
3. 上記は書式指示ですので、このフォーム上では書式適用はされません。

自身の患者支援の活動歴 ＊

全角200文字以内

筆頭演者の利益相反 ＊

1. 学術大会発表者の報告事項を確認の上、筆頭演者の利益相反について記載ください。下記は記入例です。
   利益相反がない場合：該当なし
   利益相反がある場合：5（○○薬品株式会社）、12（○○会○○診療所）、左記以外該当なし

研究責任者 ＊

1. 研究責任者は筆頭演者あるいは共同演者に含めてください。
2. 筆頭演者と研究責任者が同じ場合は「筆頭演者」、それ以外の場合は氏名でご記入ください。

研究責任者の利益相反 ＊

記入方法は筆頭演者の欄と同様です。筆頭演者と研究責任者が同一人物の場合は、「上記に同じ」としてください。

共同演者01

姓

名

姓かな

名かな

所属

共同演者02

姓

名

姓かな

名かな

所属

共同演者03

姓

名

姓かな

名かな

所属

共同演者04

姓

名

姓かな

名かな

所属

共同演者05

姓

名

姓かな

名かな

所属

共同演者06

姓

名

姓かな

名かな

所属

共同演者07

姓

名

姓かな

名かな

所属

共同演者08

姓

名

姓かな

名かな

所属

共同演者09

姓

名

姓かな

名かな

所属

共同演者10

姓

名

姓かな

名かな

所属

その他

備考欄

パスワード ＊

（確認用）

※半角英数字8〜12文字
※後ほど情報を変更する際に必要となりますので必ず保存してください

個人情報の取り扱いについて ＊

個人情報管理責任者：
第30回日本緩和医療学会学術大会
大会長　田村　恵子
個人情報取扱いに関するお問い合わせ先：
第30回日本緩和医療学会学術大会　運営事務局
株式会社JTBコミュニケーションデザイン
事業共創部 コンベンション第二事業局
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新KBCビル４F
E-mail:jspm30@jtbcom.co.jp

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ご登録いただいた個人情報は、本会の各種準備、プログラム広報、運営に関わるご連絡、報告書や抄録集作成に必要な場合に使用します。なお、これらの範囲を超えて使用することはありません。

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７．個人情報に関する取扱い同意の効力について

個人情報に関する取扱いについてのご同意は、新規申込の場合のみです。新規申込完了後に変更作業を行う場合等が、ご同意は必要ありません。ご登録いただく個人情報の項目は、本人及び本人の認めた代理人等の個人情報の登録者にあらかじめ通知、公表することなく変更する場合があります。その場合も、新規申込の際の同意は有効となります。ただし、その場合でも、１〜７の各項を変更することはありません。

• 同意します