第21回医療の質・安全学会学術集会　企画提案登録フォーム

必要事項をご入力の上、確認画面へ進んでください。
＊は必須項目です。

企画提案者


氏名 ＊

所属 ＊

E-mail ＊

（確認用）

  1. 確認のため、2回入力してください。
  2. メールサービスによっては、返信メールが迷惑メールフォルダに分類されたり、なりすましメールとして届く前に処分されることがあります。
    「〜〜@jtbcom.co.jp」 からのメールを受信できるようご設定ください。

医療の質・安全学会への入会状況 ＊
会員番号 ＊

ハイフンは入れず、半角数字のみ入力してください。
電話番号 ＊

＊


企画概要


企画主体について
※企画が委員会企画の場合は、チェックの上、下記に委員会名をご入力ください
委員会名

企画種別 ＊

詳細は募集要項をご確認ください。
企画タイトル ＊

企画内容 ＊

400文字程度でご入力ください。
キーワード1 ＊

※最も重要視するものを1つ目に選択してください
「その他」入力欄

キーワード2

「その他」入力欄

キーワード3

「その他」入力欄

キーワード4

「その他」入力欄

キーワード5

「その他」入力欄

座長／司会

※応募時点では、登壇者の内諾を取っていただく必要はございません。

候補者1


氏名 ＊

所属 ＊

医療の質・安全学会への入会状況 ＊

候補者2


氏名

所属

医療の質・安全学会への入会状況

演者／ファシリテーター


候補者1


役割 ＊
氏名 ＊

所属 ＊

演題名 ＊

医療の質・安全学会への入会状況 ＊

候補者2


役割
氏名

所属

演題名

医療の質・安全学会への入会状況

候補者3


役割
氏名

所属

演題名

医療の質・安全学会への入会状況

候補者4


役割
氏名

所属

演題名

医療の質・安全学会への入会状況

候補者5


役割
氏名

所属

演題名

医療の質・安全学会への入会状況

候補者6


役割
氏名

所属

演題名

医療の質・安全学会への入会状況

候補者7


役割
氏名

所属

演題名

医療の質・安全学会への入会状況

確認事項


備考欄

応募条件について ＊
  1. 企画提案者は、応募時に正会員であることが必要です。
  2. 会員の登壇者は、参加登録が必要です。​
    （非会員のみ、参加登録費を無料とする措置が可能です。）
  3. 登壇者への謝金・交通費・宿泊費等は、学術集会会計で負担いたしません。

注意事項について ＊
応募要件および以下の注意事項をよくお読みになって、承諾の上、ご応募ください。
  1. プログラムの時間枠や会場設備には限りがありますので、セッション日時等について、個別のご要望には添えない場合がございます。
  2. 会場の広さについては、プログラム委員会にご一任いただけますようお願い申し上げます。
  3. 原則として対面開催といたします。オンライン接続については、大会側は準備する予定はございません。どうしてもオンライン接続が必要な場合には、いかなる場合にも時間内にセッションを終了することを前提に、企画者ご自身の責任のもとにご準備ください。
  4. 参加者への配布資料等がある場合は、企画者ご自身でご準備ください。

個人情報の取扱いについて ＊

個人情報管理責任者：
第21回医療の質・安全学会学術集会
大会長　水本　一弘
個人情報取扱いに関するお問い合わせ先：
第21回医療の質・安全学会学術集会　運営事務局
株式会社JTBコミュニケーションデザイン
コンベンション第二事業局
〒105-8335
東京都港区芝3-23-1
セレスティン芝三井ビルディング12階
E-mail:21jsqsh@jtbcom.co.jp
１．利用目的
ご登録いただいた個人情報は、本会の各種準備、プログラム広報、運営に関わるご連絡、報告書や抄録集作成に必要な場合に使用します。なお、これらの範囲を超えて使用することはありません。
２．個人情報の共同利用について
各種運営業務において、個人情報を適切に取り扱っていると認められる株式会社JTBコミュニケーションデザインと個人情報の適正管理・機密保持などを規定した契約書を締結し、業務の一部を委託しています。
３．個人情報の第三者提供について
本学会に対する助成金申請のため、ご登録いただきました内容や会期中の宿泊施設名を開催地の県・市・コンベンションビューロ（観光協会）にご提供（提出）することがございます。その他では法令の規定等や参加者及び公衆の生命、健康、財産などの重大な利益を保護する場合を除いては、お預かりした個人情報を第三者に提供することはありません。
４．個人情報の開示、訂正、抹消などについて
お預かりした個人情報については、本人又は本人の認めた代理人からの請求であり、且つ正当な理由であることを確認できた場合に限り、所定の手続きに基づき照会、訂正、削除を行います。但し、運営上最低限必要な個人情報は削除できません。
５．個人情報のお預かりについての同意、不同意について
上記の旨をご同意いただいたうえで、ご入力いただきますようお願い申し上げます。ご同意いただければ、下の「同意する」にチェックを入れてください。同意いただけない場合は、当フォームをご利用することはできません。
６．個人情報に関する取扱いの本人同意について
５．の「本説明についてご同意いただく場合」には、本人の認めた代理人が登録する本人の各種個人情報に関しては上記１〜５の項目が本人へ通知または公表されていることを含みます。
７．個人情報に関する取扱い同意の効力について
個人情報に関する取扱いについてのご同意は、新規申込の場合のみです。新規申込完了後に変更作業を行う場合等が、ご同意は必要ありません。ご登録いただく個人情報の項目は、本人及び本人の認めた代理人等の個人情報の登録者にあらかじめ通知、公表することなく変更する場合があります。その場合も、新規申込の際の同意は有効となります。ただし、その場合でも、１〜７の各項を変更することはありません。

パスワード ＊

（確認用）

  1. 半角英数記号8〜12文字
  2. 後ほど情報を変更する際に必要となりますので必ず保存してください

ご登録される情報は、スパイラル株式会社による情報管理システム「スパイラル バージョン1」にて安全に管理されます。