広報誌「FUJIFILM Medical A to Z」
お届け先変更

＜ご注意点＞
・ 住所や電話番号は施設のものをご入力ください（ご自宅の住所・電話番号はご遠慮ください）。

※「＊」は必須入力項目です。
※半角カナ、機種依存文字、旧字体はご使用にならないようお願いいたします。文字化けの原因となります。

個人情報の取り扱いについて ＊
「お申し込みにおける個人情報の取り扱いについて」の内容をあらかじめご確認の上、ご同意される場合は「同意する」にチェックをしてください。
＜変更前お届け先情報＞
変更前のお届け先情報をご入力ください。
姓 ＊

「はしご高」などの俗字・旧字体・異字体などは、ご使用にならないようお願いいたします。
名 ＊

メールアドレス ＊

（確認用）

連絡可能なメールアドレスをご入力ください。
施設名 ＊

施設電話番号 ＊
  • -
  • -
施設の電話番号をご入力ください（ご自宅の電話番号・個人の携帯電話番号はご遠慮ください）。
定期購読 ＊
＜変更後お届け先情報＞
定期購読を「希望しない（停止する）」方は以下の入力は不要です。
お届け先情報に変更のある方は、変更される項目のみ ご入力ください。
変更のない項目の入力は不要です。
姓

「はしご高」などの俗字・旧字体・異字体などは、ご使用にならないようお願いいたします。
名

施設名

部署名

役職名

施設郵便番号
  • -
施設所在地の郵便番号を入力してください。
施設都道府県

施設所在地の都道府県を選択してください。
施設市区町村番地

施設所在地の市区町村番地をご入力ください（謝礼は施設宛に送ります。ご自宅宛にはお送りできません）。
施設電話番号
  • -
  • -
施設の電話番号をご入力ください（ご自宅の電話番号・個人の携帯電話番号はご遠慮ください）。
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