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見積り区分

ご希望の保険開始日
（始期日）
西暦 年 月 日

※ご希望開始日が本日から5日以内の方はお電話でお問い合わせください。
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自動車保険契約中断証明書の有無

※中断証明書があり、旧契約が見積りをする車両と同車種で契約していた場合、旧契約中断前の自動車保険のノンフリート等級や事故件数などに応じた所定のノンフリート等級が適用できる場合があります。

今回見積もりする自動二輪車の他に、ご希望の保険開始日時点で、本人・配偶者・同居の親族が保険に加入している自動二輪車はありますか？

※同車種で加入されている保険がある場合は、セカンドカー割引が適用される可能性があります。

下記で保険証等を添付してください

ファイルアップロード（車検証、注文書、保険証券など）

車検証、注文書、保険証券などの画像やPDFファイルがあれば添付してください。

お客様情報

氏名（漢字）

 姓名

氏名（全角カナ）

 セイメイ

生年月日
西暦 年 月 日

メールアドレス

電話番号

住所
〒 ー

都道府県

市区町村

番地

建物名

所属

所属

会社名

所属部署（営業所、支店など）

社員番号※わからない場合は「不明」と入力してください

備考

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