学生支援寄附金確認書（修学支援基金用）

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申込年月日 [必須] 西暦 年 月 日
　例）　西暦 2011年6月20日
漢字氏名 [必須]
　※　氏名の間にスペースを1文字入力してください。
　例）　機構　太郎
氏名ふりがな [必須]
　※　氏名の間にスペースを1文字入力してください。
　例）　きこう　たろう
郵便番号 [必須] -
都道府県 [必須]
住所（市区町村・丁目・番地） [必須]
（全角32文字まで）
　例）　新宿区市谷本村町１０−７
マンション名・部屋番号など
（全角32文字まで）
　例）　市谷マンション３０７号　
連絡先電話番号 [必須] - -
メールアドレス
　※　半角英数文字で入力してください。
確認のため、もう一度入力してください。
（確認用）
職業及び勤務先
（全角32文字まで）
寄附の目的 [必須] （１）使い道を指定しない寄附【（２）（３）を含む】
（２）自然災害等の被災学生支援（JASSO支援金）、優秀学生顕彰
（３）給付奨学金
寄附の額 [必須]
　※　数字で入力してください。		 円
　例）　15000 円
寄附の事由
（全角120文字まで）

独立行政法人日本学生支援機構

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