学生支援寄附金確認書（一般寄附用）

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申込年月日 [必須] 西暦 年 月 日
　例）　西暦 2011年6月20日
漢字氏名 [必須]
　※　氏名の間にスペースを1文字入力してください。
　例）　機構　太郎
氏名ふりがな [必須]
　※　氏名の間にスペースを1文字入力してください。
　例）　きこう　たろう
郵便番号 [必須] -
都道府県 [必須]
住所（市区町村・丁目・番地） [必須]
（全角32文字まで）
　例）　新宿区市谷本村町１０−７
マンション名・部屋番号など
（全角32文字まで）
　例）　市谷マンション３０７号　
連絡先電話番号 [必須] - -
メールアドレス
　※　半角英数文字で入力してください。
確認のため、もう一度入力してください。
（確認用）
職業及び勤務先
（全角32文字まで）
寄附の目的 [必須] （１）使い道を指定しない寄附【（２）を含む学生支援事業全般】
（２）自然災害等の被災学生支援（JASSO災害支援金）
寄附の額 [必須]
　※　数字で入力してください。		 円
　例）　15000 円
寄附の事由
（全角120文字まで）
同意事項 [必須]
※内容を確認してください		 ・脱税その他不当な目的によるものではありません。
・寄附者は、暴力団、暴力団員、暴力団関係企業、総会屋又はこれらの関係者その他
反社会的勢力（以下「反社会的勢力」という。）ではありません。
・（寄附者が法人の場合）役員、寄附者の経営権を実質的に有する者又は寄附者の使用人
（以下「役員等」という。）が反社会的勢力に属していません。
・寄附者又は役員等が反社会的勢力の維持運営に協力又は関与していません。

上記の事項に
同意します
寄附者名の掲載
※希望しない場合は選択してください		 希望しません
寄付額の掲載
※希望しない場合は選択してください		 希望しません

独立行政法人日本学生支援機構

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