学生支援寄附金　確認書（法人用）

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申込年月日 [必須] 西暦 年 月 日
　例）　西暦 2011年6月20日
法人名 [必須]
（全角32文字まで）
法人代表者（役職・氏名）
　例）　代表取締役　機構　花子
郵便番号 [必須] -
都道府県 [必須]
所在地（市区町村・丁目・番地） [必須]
（全角32文字まで）
　例）　新宿区市谷本村町１０−７　
建物名・棟室番号など
（全角32文字まで）
　例）　市谷ビル３F　　
担当者氏名 [必須]
　※　氏名の間にスペースを1文字入力してください。
　例）　機構　太郎
担当者氏名ふりがな [必須]
　※　氏名の間にスペースを1文字入力してください。
　例）　きこう　たろう
連絡先電話番号 [必須] - -
メールアドレス
　※　半角英数文字で入力してください。
確認のため、もう一度入力してください。
（確認用）
寄附の種類 [必須]
　※　選択してください。		 （１）使い道を指定しない寄附（２）（３）を含む学生支援事業全般）
（２）自然災害等の被災学生支援（JASSO災害支援金）
（３）新型コロナウイルス感染症対策
寄附の額 [必須]
　※　数字で入力してください。		 円
　例）　100000 円
寄附の事由 [必須]
（全角120文字まで）
領収書宛名 [必須]
　※　どちらかを選択してください。		 　法人名のみ　　　　　　
　法人名＋代表者役職・氏名　　
同意事項[必須]
　※　内容を確認してください。		 ・脱税その他不当な目的によるものではありません。
・寄附者は、暴力団、暴力団員、暴力団関係企業、総会屋又はこれらの関係者その他
反社会的勢力（以下「反社会的勢力」という。）ではありません。
・（寄附者が法人の場合）役員、寄附者の経営権を実質的に有する者又は寄附者の使用人
（以下「役員等」という。）が反社会的勢力に属していません。
・寄附者又は役員等が反社会的勢力の維持運営に協力又は関与していません。

上記の事項に
同意します
寄附者名の掲載　※　希望しない場合は選択してください。 希望しません
寄附額の掲載　※　希望しない場合は選択してください。 希望しません

独立行政法人日本学生支援機構

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