学生支援寄附金 確認書(法人用)

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申込年月日 [必須] 西暦
 例) 西暦 2011年6月20日
法人名 [必須]
(全角32文字まで)

法人代表者(役職・氏名)
 例) 代表取締役 機構 花子
郵便番号 [必須] -
都道府県 [必須]
所在地(市区町村・丁目・番地) [必須]
(全角32文字まで)

 例) 新宿区市谷本村町10−7 
建物名・棟室番号など
(全角32文字まで)

 例) 市谷ビル3F  
担当者氏名 [必須]
 ※ 氏名の間にスペースを1文字入力してください。

 例) 機構 太郎
担当者氏名ふりがな [必須]
 ※ 氏名の間にスペースを1文字入力してください。

 例) きこう たろう
連絡先電話番号 [必須] - -
メールアドレス
 ※ 半角英数文字で入力してください。

確認のため、もう一度入力してください。
(確認用)
寄附の種類 [必須]
 ※ どちらかを選択してください。
 学生支援寄附金(本機構の業務の範囲内で活用。使途指定はできません。)
 「学資の貸与に充てるための寄附金」(指定寄附金)
寄附の額 [必須]
 ※ 数字で入力してください。

 例) 100000 円
寄附の事由 [必須]
(全角120文字まで)

領収書宛名 [必須]
 ※ どちらかを選択してください。
 法人名のみ      
 法人名+代表者役職・氏名  

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