口座振替(リレー口座)加入申込書の請求(窓口用)

必要事項を入力の上、内容確認ボタンを押してください。
この請求フォームでのお申込後、通常1週間以内にはお届けできます。

※住所・氏名等の入力に間違いがありますとお届けできないことがありますので、
  正確に情報を入力するようにしてください。

※口座申込書(3枚複写)は、必要事項記入のうえ、金融機関の窓口に
 提出してください(機構に直接郵送される場合は3枚複写ではなく、
 郵送用(1枚もの)をご利用ください)。

奨学生番号 [必須]
奨学生番号が不明の場合は、奨学金貸与終了時の学校名を入力してください。

例:696カ00000、610-00-000000 
申請者 [必須]
送付先フリガナ [必須]
送付先漢字氏名 [必須]
氏名の間にスペース1文字を入力してください。

郵便番号 -
都道府県 [必須]
市区町村 [必須]
丁目・番地 [必須]
マンション名・部屋番号など
例:○○マンション 101号室
連絡先電話番号 [必須] - -

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001,ISO20000-1,ISO9001の認証を取得している 株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。