カウンセリングシート
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年
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29
30
31
日
住所
〒
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宮城県
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宮崎県
鹿児島県
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携帯番号
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メールアドレス
健康状態
良
並
運動
しない
する
「する」の方、どんな運動をされていますか？
アルコール
飲まない
並
多い
生理
順調
不規則
便通
順調
便秘
軟便
化粧品かぶれ
なし
ある
「ある」の方、内容をご記入ください
パッチテスト（皮膚判断）の有無
希望しない
希望する（※当日施術はできません）
通院
していない
している
「している」と答えた方、いつからですか？
病名
アレルギー
なし
ある
「ある」の方、アレルギーの内容をご記入ください
以前にエステを受けたことがありますか？
なし
ある
「ある」の方、以下に当てはまるものを全て選択してください
フェイシャル
ボディ
コラーゲンマシーン
お肌で気になるところ
骨格
ほうれい線
ニキビ
シミ
シワ
くすみ
むくみ
毛穴
赤み
乾燥
顔の大きさ
その他
その他詳細
お身体で改善したい箇所
二の腕
腕
お腹
お尻
首
肩
足
頭
その他
その他詳細
フェイシャルは通われていますか
週1回
月1-2回
年に数回
なし
ボディマッサージは通われていますか
週1回
月1-2回
年に数回
なし
手術、美容クリニック等の手術、施術経験
なし
あり
ありの方で、病気に対する手術経験のある方はその病名をご記入ください
触れて欲しくない箇所がある方はご記入ください
病歴
皮膚病
エタノールアレルギー
高血圧
その他
なし
その他詳細
コンタクト
している
していない
施術のご希望の強さ
強め
弱め
お任せ
施術中の過ごし方（複数回答可）
とにかくリラックスしたい
急いでほしい
いろいろと聞きたい
楽しく話したい
話すことは苦手
静かに施術してほしい
寝たい
その他ご要望
その他ご要望の詳細
ご来店のきっかけをお聞かせください
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