第67回日本農村医学会学術総会　一般演題登録

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【筆頭演者の所属機関名設定】
学会会員番号 [必須]
※筆頭演者・共同演者で非会員の方は日本農村医学会への入会をお願いします。
※入会申請中の方は、9999と入力してください。
※施設会員の方は、施設コードを入力してください。【施設コードの確認はこちら】
筆頭演者氏名（姓） [必須]
記入例） 東京
注）添付ファイルの記載と不一致の場合、添付ファイルの氏名を優先致します。
筆頭演者氏名（名） [必須]
記入例） 太郎
注）添付ファイルの記載と不一致の場合、添付ファイルの氏名を優先致します。
筆頭演者氏名（姓･かな） [必須]
記入例） とうきょう
筆頭演者氏名（名･かな） [必須]
記入例） たろう
職種 [必須]
筆頭演者の所属する機関名（所属機関１） [必須]
「●●厚生連△△病院」「総合病院△△病院」等の場合は、「△△病院」と表記してください。(一部を省略してください。)
診療科等も入れる場合は、「△△病院□□科」「△△病院□□センター」のように表記してください。
また、病棟の場合は、実病棟名ではなく「△△病院□□科病棟」のように、診療科名を付した名称で表記してください。
大学の場合は、大学名および講座名を表記してください。なお、講座名が長い場合は、簡略化して表記してください。
上記(1)(2)に当てはまらない機関の場合は、「●●県・△△センター」「●●県・△△施設」のように、
機関名の前に都道府県名を付してください。なお、機関名が長い場合は、簡略化して表記してください。
役職
筆頭演者の所属機関番号 [必須] １ ２ ３ ４ ５
※筆頭演者は所属機関番号1を必ず選択して下さい。
※複数所属機関がある場合は、1以外も選択して下さい。
郵便番号 [必須] -
都道府県 [必須]
住所 [必須]
電話番号 [必須] - -
FAX番号 - -
メールアドレス [必須]
【共同演者の所属機関名設定】
2.所属機関名（所属機関２）
記入例） △△病院、△△病院□□センター、●●県・△△センター、●●県・△△施設
※ 大学等の講座名が長い場合は、簡略化して表記してください。
3.所属機関名（所属機関３）
記入例） △△病院、△△病院□□センター、●●県・△△センター、●●県・△△施設
※ 大学等の講座名が長い場合は、簡略化して表記してください。
4.所属機関名（所属機関４）
記入例） △△病院、△△病院□□センター、●●県・△△センター、●●県・△△施設
※ 大学等の講座名が長い場合は、簡略化して表記してください。
5.所属機関名（所属機関５）
記入例） △△病院、△△病院□□センター、●●県・△△センター、●●県・△△施設
※ 大学等の講座名が長い場合は、簡略化して表記してください。

　【共同演者設定】
共同演者2の学会会員番号
※筆頭演者・共同演者で非会員の方は日本農村医学会への入会をお願いします。
※入会申請中の方は、9999と入力してください。
※施設会員の方は、施設コードを入力してください。【施設コードの確認はこちら】
共同演者2　姓
共同演者2　名
共同演者2　姓（ふりがな）
共同演者2　名（ふりがな）
共同演者2の所属機関番号 １【筆頭演者と同じ】 ２ ３ ４ ５
共同演者3の学会会員番号
※筆頭演者・共同演者で非会員の方は日本農村医学会への入会をお願いします。
※入会申請中の方は、9999と入力してください。
※施設会員の方は、施設コードを入力してください。【施設コードの確認はこちら】
共同演者3　姓
共同演者3　名
共同演者3　姓（ふりがな）
共同演者3　名（ふりがな）
共同演者3の所属機関番号 １【筆頭演者と同じ】 ２ ３ ４ ５
共同演者4の学会会員番号
※筆頭演者・共同演者で非会員の方は日本農村医学会への入会をお願いします。
※入会申請中の方は、9999と入力してください。
※施設会員の方は、施設コードを入力してください。【施設コードの確認はこちら】
共同演者4　姓
共同演者4　名
共同演者4　姓（ふりがな）
共同演者4　名（ふりがな）
共同演者4の所属機関番号 １【筆頭演者と同じ】 ２ ３ ４ ５
共同演者5の学会会員番号
※筆頭演者・共同演者で非会員の方は日本農村医学会への入会をお願いします。
※入会申請中の方は、9999と入力してください。
※施設会員の方は、施設コードを入力してください。【施設コードの確認はこちら】
共同演者5　姓
共同演者5　名
共同演者5　姓（ふりがな）
共同演者5　名（ふりがな）
共同演者5の所属機関番号 １【筆頭演者と同じ】 ２ ３ ４ ５
【発表形式設定】
発表形式 [必須] 01. 一般（口演）　
02. 一般（ポスター）　
03. 研修医セッション
演題の種類 第一希望　小分類 [必須]
演題の種類 第二希望　小分類 [必須]
キーワード１ [必須]
（例：農村）
キーワード２
（例：看護）
キーワード３
（例：腎不全）
演題名 [必須]
全角50文字以内で記入して下さい
※演題名を修正する場合は、忘れずに添付する抄録作成フォームの演題名も修正して下さい。
２つの演題名が異なる場合は、添付された抄録作成フォームの演題名が抄録集に掲載されます。
抄録ファイル添付 [必須]
【必ずこちらの抄録作成フォームをダウンロードして、ご作成下さい】
抄録作成フォーム(Word)に所定箇所に 『演題名、抄録本文』を必ず記載し添付してください。
演題名についてのご確認 [必須] 演題名は上記入力と添付する抄録作成フォームの記載と同一です
パスワード [必須]
抄録を参照・更新するためのパスワード（半角英数文字6〜8文字）

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