農村医学会学術総会　がん研ツアーフォーム（2018/10/11）
Excursion３〜Tour of Cancer Ariake Hospital〜

必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。

事前参加登録番号 [必須]
Registration number：（*）
氏名（姓） [必須]
First Name: (*)
Middle Initial
氏名（名） [必須]
Last Name: (*)
所属機関 [必須]
Institution: (*)
部署 [必須]
Department: (*)
電話番号 [必須]
Telephone: (*) 		- -
※当日連絡の取れる番号をご登録ください
※Please fill in the number which you can contact on the day
メールアドレス [必須]
Email: (*)
※必ずPCアドレスをご登録ください
※Please be sure to register your PC address
グループ希望 [必須]
Group Request: (*) 		有／Yes
無／No
グループ希望の方のお名前を記載ください。
※グループ希望の方も必ず登録をお願いいたします。
※ご希望に添えない場合もございます。
If your above answere is "Yes", please fill in the other group member's name.
※Registration is also required for those who have filled in their name.
※We might not be able to meet your request.

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001,ISO20000-1,ISO9001の認証を取得している 株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。