第48回日本歯科麻酔学会総会・学術集会　事前参加登録フォーム

必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。

参加カテゴリ [必須] 歯科医師・医師 ：12,000円
歯科医師・医師以外の研究者（企業を含む）：12,000円
歯科医師・医師以外の医療従事者（歯科衛生士、看護師）：4,000円
非会員：15,000円
学生【会員】(大学院生を除く)：無料
学生【非会員】：2,000円
懇親会 会員／非会員共通 ：5,000円
参加しない
　※懇親会は中止となりました。
学生証
※学生の方は学生証もしくは在学証明書を添付ください。
※エラーになる場合はjdsa48@procomu.jpへメールにて添付ください。
氏名（姓） [必須]
氏名（名） [必須]
氏名（姓・ふりがな） [必須]
氏名（名・ふりがな） [必須]
勤務先 [必須]
所属名 [必須]
書類送付先 [必須] 自宅
勤務先
都道府県（書類送付先） [必須]
郵便番号（書類送付先） [必須] -
住所（書類送付先） [必須]
電話番号 [必須] - -
FAX番号 - -
メールアドレス（自動返信メール送付先） [必須]
※必ずPCアドレスをご登録ください。

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001,ISO20000-1,ISO9001の認証を取得している 株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。