2020年（令和2）年度【医療安全支援センター全国協議会】お申込みフォーム

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申込区分 [必須] 医療機関の医療安全管理者・相談窓口担当者
医療安全支援センター関係者
その他
自治体名
　※医療安全支援センター関係者の方はご入力ください。
所属機関 [必須]
部署名 [必須]
担当業務期間 ヶ月
　※相談業務を担当の方は、月数に換算の上ご記載ください。
　　例）１年９ヶ月　⇒　21ヶ月
郵便番号 [必須] -
都道府県 [必須]
ご住所（市区町村） [必須]
ご住所（建物名号室）
メールアドレス [必須]
（確認用）
　※例） sample@anzen.com
　※携帯電話のキャリアメールはご遠慮ください。
　※ご参加のURL送付やアンケート回答などに使用するため、
　　ご参加されるPCにて確認できるアドレスでのご入力をお願いします。
TEL [必須] - -
　※半角数字にてご入力ください。
FAX - -
　※半角数字にてご入力ください。
職種 [必須] 行政職
事務職
看護師
保健師
助産師
薬剤師
その他
　※複数選択可
職種（その他）
　※上記職種にて「その他」をご入力の方は、詳細の職種をご入力ください。
参加回数 [必須] 初めて
２回目
３回目以上
参加証発行の希望 [必須] 希望する
希望しない
　※「希望する」をご選択いただき、会期終了後、アンケートの提出および
　　 ログデータにてご参加が確認できた方へ参加証をお送りいたします。

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO27017, ISO20000-1, ISO9001などの認証を取得している株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。