第59回日本小児放射線学会学術集会　一般演題新規登録

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【筆頭演者について】
筆頭著者の氏名（日本語表記） [必須]

（例）吉田
（例）茂
筆頭著者の氏名（ふりがな）[必須]

（例）よしだ
（例）しげる
筆頭著者の氏名（英語表記） [必須]

（例）Yoshida
（例）Shigeru
筆頭著者の会員チェック [必須] 学会員 準会員 非会員
１．筆頭著者の所属機関名 [必須]
（例）東京大学　医学部　医学情報学科　のように途中に全角１マスを入れてください。
※ご入力いただきました所属機関名をそのまま抄録集等に掲載いたしますので、略称を使用せずご入力ください。
筆頭著者の所属機関番号（１は必ず選択してください。） [必須] 1 2 3 4 5
筆頭著者の所属機関住所の郵便番号 [必須]
（例）123-4567（半角）
筆頭著者の所属機関住所 [必須]
（例）東京都江東区有明3-6-11　TFTビル東館9F
筆頭著者の所属先の電話番号 [必須] - -
（例）03-1234-5678（半角）
上記の内線番号
筆頭著者の所属先のFAX番号 [必須] - -
（例）03-1234-5678（半角）
筆頭著者の電子メールアドレス [必須]
※すべての連絡（演題受領通知、採択通知等）は、筆頭著者のメールアドレスにお送りいたします。
　したがって、メールアドレスは正確にご入力ください。
【所属機関について】
著者の所属機関が複数にまたがるときは以下に記入し、共著者記入欄にあるチェックボックスをチェックしてください。
所属機関名2から5の入力方法は所属機関１と同じです。共著者の氏名の記入の仕方も、筆頭著者の記入欄と同じです。
著者および共著者は、合計で10名まで登録可能です。
2．所属機関名（日本語表記）
3．所属機関名（日本語表記）
4．所属機関名（日本語表記）
5．所属機関名（日本語表記）
【共著者について】
共著者2　氏名（日本語）
姓

 名
共著者2　氏名（フリガナ）
姓（フリガナ）

 名（フリガナ）
共著者2　会員の有無 会員 準会員 非会員
共著者2　所属機関番号 1 2 3 4 5
共著者3　氏名（日本語）
姓

 名
共著者3　氏名（フリガナ）
姓（フリガナ）

 名（フリガナ）
共著者3　会員の有無 会員 準会員 非会員
共著者3　所属機関番号 1 2 3 4 5
共著者4　氏名（日本語）
姓

 名
共著者4　氏名（フリガナ）
姓（フリガナ）

 名（フリガナ）
共著者4　会員の有無 会員 準会員 非会員
共著者4　所属機関番号 1 2 3 4 5
共著者5　氏名（日本語）
姓

 名
共著者5　氏名（フリガナ）
姓（フリガナ）

 名（フリガナ）
共著者5　会員の有無 会員 準会員 非会員
共著者5　所属機関番号 1 2 3 4 5
共著者6　氏名（日本語）
姓

 名
共著者6　氏名（フリガナ）
姓（フリガナ）

 名（フリガナ）
共著者6　会員の有無 会員 準会員 非会員
共著者6　所属機関番号 1 2 3 4 5
共著者7　氏名（日本語）
姓

 名
共著者7　氏名（フリガナ）
姓（フリガナ）

 名（フリガナ）
共著者7　会員の有無 会員 準会員 非会員
共著者7　所属機関番号 1 2 3 4 5
共著者8　氏名（日本語）
姓

 名
共著者8　氏名（フリガナ）
姓（フリガナ）

 名（フリガナ）
共著者8　会員の有無 会員 準会員 非会員
共著者8　所属機関番号 1 2 3 4 5
共著者9　氏名（日本語）
姓

 名
共著者9　氏名（フリガナ）
姓（フリガナ）

 名（フリガナ）
共著者9　会員の有無 会員 準会員 非会員
共著者9　所属機関番号 1 2 3 4 5
共著者10　氏名（日本語）
姓

 名
共著者10　氏名（フリガナ）
姓（フリガナ）

 名（フリガナ）
共著者10　会員の有無 会員 準会員 非会員
共著者10　所属機関番号 1 2 3 4 5
【演題登録】
カテゴリー１【部位別】 [必須]
カテゴリー２【モダリティ別】 [必須]
演題名 [必須]
（例）心筋梗塞の予後規定因子の解析
制限文字数は30文字になります。この文字数を超えないようにしてください。
抄録作成テンプレート [必須] ■指定演題
【必ずこちらの抄録作成テンプレートをダウンロードして、ご作成ください。】
■一般演題
【必ずこちらの抄録作成テンプレートをダウンロードして、ご作成ください。】
※図表は抄録作成テンプレートに貼付してお送りください。
※文字数は指定演題は全角1000文字まで、一般演題は全角700文字まで、図表および写真は１点まで（230文字換算）です。
キーワード（最低３語、５語以内） [必須] キーワード１ [必須]

キーワード2 [必須]

キーワード3 [必須]

キーワード4

キーワード5
登録内容のご確認 [必須] 上記入力と添付する抄録作成フォームの記載は同一です。
倫理に関する指針の遵守 [必須] 「学術集会演題応募における倫理的手続きに関する指針」を遵守している。
パスワード [必須]

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