| 筆頭演者情報 First Presenter Imformation |
| 発表形式 Presentation Type [*] |
|
| 発表言語 Presentation Language [*] |
日本語 Japanese
英語 English
|
| 入会状況確認 Membership Status [*] |
会員 Membership
入会申請中 Applying for membership
非会員 Non-member
|
| 会員番号 Membership number [*] |
※日本疫学会会員の方は会員番号をご記入ください。
※入会申請中・非会員の場合は「9999」とご記入ください。
If you are a member of the Japan Epidemiological Association, please enter your membership number.
If you are applying for membership or are not a member, please enter "9999".
|
| 筆頭演者 氏名（姓・名） First Presenter's First/Middle/Last Name [*] |
※発表言語を日本語で選択の方は英語表記もご記入ください。
例）山田 太郎 ex) Taro Yamada
Even if you choose Japanese as your presentation language, please also fill in English here as well.
|
| 筆頭演者 氏名（ふりがな） First Presenter's Name "English spelling" [*] |
※発表言語を英語で選択の方は「none」とご記入ください。発表言語が日本語の方はひらがなでご記入ください。
If you choose English as your presentation language, please enter "none" here.
|
| 1.筆頭演者 所属機関名 First Presenter's Affiliation/Organization Dept/Lab 1 [*] |
※発表言語を英語で選択の方は「都市名および国名」もご記入ください。
If you choose English as your presentation language, please also enter your city and country.
|
| 1.筆頭演者 所属機関番号 First Presenter's Affiliation Number 1 [*] |
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
|
| 筆頭演者 所属先ご住所 First Presenter's Address [*] |
|
| 筆頭演者 所属先郵便番号 First Presenter's Zip code [*] |
|
| 筆頭演者 所属先電話番号 First Presenter's Phon [*] |
|
| 筆頭演者 メールアドレス First Presenter's Email [*] |
|
| 共同演者情報 Co-author Imformation |
| 2.所属機関 Affiliation 2 |
|
| 3.所属機関 Affiliation 3 |
|
| 4.所属機関 Affiliation 4 |
|
| 5.所属機関 Affiliation 5 |
|
| 6.所属機関 Affiliation 6 |
|
| 7.所属機関 Affiliation 7 |
|
| 8.所属機関 Affiliation 8 |
|
| 9.所属機関 Affiliation 9 |
|
| 10.所属機関 Affiliation 10 |
|
| 11.所属機関 Affiliation 11 |
|
| 12.所属機関 Affiliation 12 |
|
| 13.所属機関 Affiliation 13 |
|
| 14.所属機関 Affiliation 14 |
|
| 15.所属機関 Affiliation 15 |
|
| 16.所属機関 Affiliation 16 |
|
| 17.所属機関 Affiliation 17 |
|
| 18.所属機関 Affiliation 18 |
|
| 19.所属機関 Affiliation 19 |
|
| 20.所属機関 Affiliation 20 |
|
| 共同演者2の氏名（姓・名） Co-presenter's First/Middle/Last Name 2 |
|
| 共同演者2の氏名（ふりがな） Co-presenter's Name "English spelling" 2 |
※発表言語を英語で選択の方は「none」とご記入ください。発表言語が日本語の方はひらがなでご記入ください。
共同演者3から20の氏名（ふりがな）も同様にご記入ください。
If you choose English as your presentation language, please enter "none" here.
Please also enter "none" in the co-presenters' names (English spelling) of 3 to 20.
|
| 共同演者2の所属機関番号 Co-presenter's Affiliation Number 2 |
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
|
| 共同演者3の氏名（姓・名） Co-presenter's First/Middle/Last Name 3 |
|
| 共同演者3の氏名（ふりがな） Co-presenter's Name "English spelling" 3 |
|
| 共同演者3の所属機関番号 Co-presenter's Affiliation Number 3 |
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
|
| 共同演者4の氏名（姓・名） Co-presenter's First/Middle/Last Name 4 |
|
| 共同演者4の氏名（ふりがな） Co-presenter's Name "English spelling" 4 |
|
| 共同演者4の所属機関番号 Co-presenter's Affiliation Number 4 |
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
|
| 共同演者5の氏名（姓・名） Co-presenter's First/Middle/Last Name 5 |
|
| 共同演者5の氏名（ふりがな） Co-presenter's Name "English spelling" 5 |
|
| 共同演者5の所属機関番号 Co-presenter's Affiliation Number 5 |
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
|
| 共同演者6の氏名（姓・名） Co-presenter's First/Middle/Last Name 6 |
|
| 共同演者6の氏名（ふりがな） Co-presenter's Name "English spelling" 6 |
|
| 共同演者6の所属機関番号 Co-presenter's Affiliation Number 6 |
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
|
| 共同演者7の氏名（姓・名） Co-presenter's First/Middle/Last Name 7 |
|
| 共同演者7の氏名（ふりがな） Co-presenter's Name "English spelling" 7 |
|
| 共同演者7の所属機関番号 Co-presenter's Affiliation Number 7 |
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
|
| 共同演者8の氏名（姓・名） Co-presenter's First/Middle/Last Name 8 |
|
| 共同演者8の氏名（ふりがな） Co-presenter's Name "English spelling" 8 |
|
| 共同演者8の所属機関番号 Co-presenter's Affiliation Number 8 |
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
|
| 共同演者9の氏名（姓・名） Co-presenter's First/Middle/Last Name 9 |
|
| 共同演者9の氏名（ふりがな） Co-presenter's Name "English spelling" 9 |
|
| 共同演者9の所属機関番号 Co-presenter's Affiliation Number 9 |
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
|
| 共同演者10の氏名（姓・名） Co-presenter's First/Middle/Last Name 10 |
|
| 共同演者10の氏名（ふりがな） Co-presenter's Name "English spelling" 10 |
|
| 共同演者10の所属機関番号 Co-presenter's Affiliation Number 10 |
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
|
| 共同演者11の氏名（姓・名） Co-presenter's First/Middle/Last Name 11 |
|
| 共同演者11の氏名（ふりがな） Co-presenter's Name "English spelling" 11 |
|
| 共同演者11の所属機関番号 Co-presenter's Affiliation Number 11 |
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
|
| 共同演者12の氏名（姓・名） Co-presenter's First/Middle/Last Name 12 |
|
| 共同演者12の氏名（ふりがな） Co-presenter's Name "English spelling" 12 |
|
| 共同演者12の所属機関番号 Co-presenter's Affiliation Number 12 |
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
|
| 共同演者13の氏名（姓・名） Co-presenter's First/Middle/Last Name 13 |
|
| 共同演者13の氏名（ふりがな） Co-presenter's Name "English spelling" 13 |
|
| 共同演者13の所属機関番号 Co-presenter's Affiliation Number 13 |
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
|
| 共同演者14の氏名（姓・名） Co-presenter's First/Middle/Last Name 14 |
|
| 共同演者14の氏名（ふりがな） Co-presenter's Name "English spelling" 14 |
|
| 共同演者14の所属機関番号 Co-presenter's Affiliation Number 14 |
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
|
| 共同演者15の氏名（姓・名） Co-presenter's First/Middle/Last Name 15 |
|
| 共同演者15の氏名（ふりがな） Co-presenter's Name "English spelling" 15 |
|
| 共同演者15の所属機関番号 Co-presenter's Affiliation Number 15 |
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
|
| 共同演者16の氏名（姓・名） Co-presenter's First/Middle/Last Name 16 |
|
| 共同演者16の氏名（ふりがな） Co-presenter's Name "English spelling" 16 |
|
| 共同演者16の所属機関番号 Co-presenter's Affiliation Number 16 |
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
|
| 共同演者17の氏名（姓・名） Co-presenter's First/Middle/Last Name 17 |
|
| 共同演者17の氏名（ふりがな） Co-presenter's Name "English spelling" 17 |
|
| 共同演者17の所属機関番号 Co-presenter's Affiliation Number 17 |
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
|
| 共同演者18の氏名（姓・名） Co-presenter's First/Middle/Last Name 18 |
|
| 共同演者18の氏名（ふりがな） Co-presenter's Name "English spelling" 18 |
|
| 共同演者18の所属機関番号 Co-presenter's Affiliation Number 18 |
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
|
| 共同演者19の氏名（姓・名） Co-presenter's First/Middle/Last Name 19 |
|
| 共同演者19の氏名（ふりがな） Co-presenter's Name "English spelling" 19 |
|
| 共同演者19の所属機関番号 Co-presenter's Affiliation Number 19 |
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
|
| 共同演者20の氏名（姓・名） Co-presenter's First/Middle/Last Name 20 |
|
| 共同演者20の氏名（ふりがな） Co-presenter's Name "English spelling" 20 |
|
| 共同演者20の所属機関番号 Co-presenter's Affiliation Number 20 |
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
|
| 演題登録 Abstract Submission |
| 演題名 Title of your abstract [*] |
※演題名を修正する場合は、忘れずに添付する抄録作成テンプレートの演題名も修正してください。
２つの演題名が異なる場合は、添付された抄録作成テンプレートの演題名が抄録集に掲載されます。
If you wish to revise the title of your presentation, please also revise the title of the attached abstract template.
If the titles of the two presentations are different, the title of the attached abstract template will be published in the abstract book.
|
| 発表カテゴリー Category Selection [*] |
|
| 抄録ファイル添付 Upload your abstract template [*] |
※演題名、著者情報、所属を修正する場合は、忘れずに添付する抄録作成テンプレートも修正してください。
２つの情報が異なる場合は、添付された抄録作成テンプレートの情報が抄録集に掲載されます。
If you wish to revise the title, presenter information or affiliation, please also revise the attached abstract template.
If the informations of the two presentations are different, the information of the attached abstract template will be published in the abstract book.
|
| 登録内容ついてのご確認 Confirm registration details [*] |
上記入力と添付する抄録作成テンプレートの記載は同一です。The info entered above and content of the uploaded file are the same.
|
| 倫理審査の有無 Ethics review [*] |
承認を受けている Approved
必須ではない演題である This is not a required abstract
※「承認を受けている」を選択した方は以下の『倫理審査委員会名、承認日、承認番号』をご記入ください。
If you choose "Approved," please enter the "Ethics committee name, approval date, and approval number" below.
|
| 倫理審査委員会名 Ethics Committee Name |
|
| 承認日 Approval Date |
|
| 承認番号 Approval number |
|
| 利益相反（COI） Conflict of interest [*] |
なし No
あり Yes
|
| 利益相反（COI）自己申告書のご提出 COI self-declaration form [*] |
|
| 個人情報の取り扱いについて Handling of Personal Information [*] |
個人情報の取り扱いについて同意する I agree to the Handling of Personal Information
※【個人情報の取り扱い詳細】をご覧いただき、ご同意をお願いいたします。
Please read the details of the Handling of Personal Information and check “I agree” if you agree to them.
|
| パスワード Password [*] |
抄録を参照・更新するためのパスワード(半角英数文字6〜8文字)
Password for viewing and updating the abstract (6 to 8 half-width letters)
|
|