第21回日本周産期メンタルヘルス学会学術集会　一般演題新規登録

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筆頭演者情報
入会確認 [必須]	会員非会員
会員番号 [必須]	※非会員の方、現在ご入会手続き中の方は「9999」とご入力ください。
筆頭演者氏名（姓） [必須]	注）添付ファイルの記載と不一致の場合、添付ファイルの氏名を優先致します。
筆頭演者氏名（名） [必須]	注）添付ファイルの記載と不一致の場合、添付ファイルの氏名を優先致します。
筆頭演者氏名（姓/ふりがな） [必須]
筆頭演者氏名（名/ふりがな） [必須]
筆頭演者所属機関 [必須]	※所属機関名は抄録集に掲載する為、正式名称でご入力願います。注）添付ファイルの記載と不一致の場合、添付ファイルの所属を優先致します。
部門 [必須]	※部門名は抄録集に掲載する為、正式名称でご入力願います。注）添付ファイルの記載と不一致の場合、添付ファイルの所属を優先致します。
役職・職種など
電話番号 [必須]	- -
FAX	- -
メールアドレス [必須]
演題登録
演題カテゴリ [必須]	実践研究ご登録の演題の該当のカテゴリをご選択ください。
演題名 [必須]	演題名：全角50文字以内演題名を修正の際は「演題抄録（Wordファイル）」も同時に修正ください。 ※修正後のファイルを再度添付ください。
抄録ファイル添付 [必須]	【こちらの抄録作成フォームをダウンロードして、ご作成下さい】抄録本文文字数：全角文字で400～800文字程度 ※タイトル・氏名・所属は正確にご記入ください。抄録ファイルの通り抄録集に記載されます。 ※Microsoft Wordでご作成ください。
利益相反状態の開示について
利益相反(COI)の有無 [必須]	有（本学会HPの「利益相反(COI)」にある様式１-Bのご提出をお願いいたします。）無（このチェックをもって自署の代わりとさせていただきます。）演題登録に際して、筆頭演者は利益相反（COI）の開示が必須となります。発表内容に関する利益相反について、いずれかにチェックしてください。利益相反については、学会HPにてご確認ください。
利益相反（COI）についての提出	【様式1-B　自己申告によるCOI報告書（学術集会発表用）Word形式／PDF形式】利益相反(COI)の有無について、「有」にチェックの場合は、様式1-Bを記載の上、Word形式もしくはPDF形式にてご提出ください。
倫理的配慮について
1. 当該施設の倫理委員会の承認を得た。 [必須]	発表日までに必ず承認を得てください。承認を得たら必ず学会運営担当（pmh21@procom-i.co.jp）までお知らせください。はいいいえ申請中該当しない
1「該当しない（必要がない）」を選択された方は、理由を記載ください。
2. 当該施設に倫理委員会が存在しないので、同等の役割を持つ責任者あるいは施設長から承認を得た。 [必須]	はいいいえ該当しない
2「該当しない（必要がない）」を選択された方は、理由を記載ください。
3. 対象者にインフォームドコンセントを行い、同意を得た。 [必須]	はいいいえ該当しない
3「該当しない（必要がない）」を選択された方は、理由を記載ください。
その他
個人情報の取り扱いについて [必須]	個人情報の取り扱いについて同意する ※【個人情報の取り扱い詳細】をご覧いただき、ご同意をお願いいたします。
パスワード [必須]	演題登録内容の確認・修正の際に必要です。(半角英数文字6～8文字)

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