第29回日本サイコオンコロジー学会総会大会 北海道2016
利益相反報告フォーム

演題発表者(複数いる場合は筆頭演者)と研究責任者は、利益相反についての報告をする必要があります。詳しくは、「利益相反に関する指針」「利益相反に関する指針 施行細則」をご参照ください。報告事項の詳細については、「学術集会等における発表や講演活動にかかる利益相反状態として自己申告すべき事項」 をご参照ください。

必要事項をご入力の上、確認ボタンを押してください。

演題登録番号

演題名

筆頭演者名

ふりがな

所属・役職

メールアドレス

(確認用)

Q1. 1つの企業・団体からの役員、顧問職として の報酬額が年間100万円以上
Q1-1. 「有」の場合、企業・団体名等を記載してください。

Q2. 1つの企業の1年間の株式による利益が100 万円以上,あるいは当該株式の5%以上
Q2-1. 「有」の場合、企業・団体名等を記載してください。

Q3. 1つの企業・団体からの特許使用料が年間 100万円以上
Q3-1. 「有」の場合、企業・団体名等を記載してください。

Q4. 1つの企業・団体からの講演料が年間合計50 万円以上
Q4-1. 「有」の場合、企業・団体名等を記載してください。

Q5. 1つの企業・団体からの原稿料が年間合計50 万円以上
Q5-1.「有」の場合、企業・団体名等を記載してください。

Q6. 1つの企業・団体からの研究費(受託研究費、 奨学寄付金、委任経理金など)の総額がそれぞれ年間200万円以上、または寄付講座の所属先
Q6-1. 「有」の場合、企業・団体名等を記載してください。

Q7. 1つの企業・団体からの報酬(研究とは直接 無関係な旅行,贈答品など)が年間5万円以上
Q7-1. 「有」の場合、企業・団体名等を記載してください。

■上記Q1〜Q7において、一つでも「1.有」を選択された方■

下記フォームをダウンロードし、必要事項を記入の上、署名をしてください。

「(様式1) 学術集会等における発表や講演活動にかかる利益相反自己申告書 [PDF: 123KB]」

署名済申請書のスキャンデータは、下記ボタンよりアップロードしてください。

備考

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO20000-1, ISO9001の認証を取得している 株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。