定期チャージ申込＆口座用紙依頼フォーム
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■組合員（本人）
組合員番号またはID（6632からはじまる12ケタ）
お名前（カナ）
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お名前（漢字）
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生年月日（西暦 例：19××/××/××）
郵便番号
-
住所（マンション・アパート名部屋番号まで入力してください）
連絡先電話番号
-
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学生本人のメールアドレス（PC・携帯）
（確認用）
卒業予定年月（例：20××年）
■保護者
お名前（カナ）
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お名前（漢字）
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郵便番号
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住所（マンション・アパート名部屋番号まで入力してください）
連絡先電話番号
[必須]
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保護者 メールアドレス（PC・携帯）
（確認用）
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「預金口座振替依頼書」をご郵送いたしますので、送付先住所をどちらにするかご選択下さい。
送付先住所
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組合員（本人）住所
保護者住所