定期チャージ申込&口座用紙依頼フォーム
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■組合員(本人)
組合員番号またはID(6632からはじまる12ケタ)
お名前(カナ)
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お名前(漢字)
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生年月日(西暦 例:19××/××/××)
郵便番号
-
住所(マンション・アパート名部屋番号まで入力してください)
連絡先電話番号
-
-
学生本人のメールアドレス(PC・携帯)
(確認用)
卒業予定年月(例:20××年)
■保護者
お名前(カナ)
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お名前(漢字)
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郵便番号
-
住所(マンション・アパート名部屋番号まで入力してください)
連絡先電話番号
[必須]
-
-
保護者 メールアドレス(PC・携帯)
(確認用)
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銀行または郵便局の口座情報の登録が必要となります。
「預金口座振替依頼書」をご郵送いたしますので、送付先住所をどちらにするかご選択下さい。
送付先住所
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組合員(本人)住所
保護者住所