「アメリカ流通視察」申込みフォーム

別紙、取引条説明書に記載された旅行条件及び旅行手配のために必要な範囲内での運送・宿泊期間などその他への個人情報の提供について同意の上、以下の旅行に申し込みます。
また、「渡航中の国内連絡先」欄の個人情報を提供することについては、連絡先本人の同意を得ていることを申し添えます。
「個人情報の取扱について」に同意の上送信ください。

◆パスポートに関するご確認事項◆
※帰国日まで有効な旅券(パスポート)が必要です。ただし6ヶ月を切った旅券は切り替えをお勧めします。日本国籍以外の方  は、自国の領事館、渡航先国の領事館にお問い合わせください。

※旅券の顔写真ページに"NOT MACHINE READABLE"の記載がある等、機械読取式でない旅券は、米国には無査証で入国できませんので、当社までご連絡下さい。

※2015年11月25日以降、ビザ免除プログラムを利用して渡航の場合は、IC旅券であることが必須となります。IC旅券を所持していない場合は、査証の申請が必要です。

※結婚などで氏名・本籍等に変更があった場合、新たなパスポートを申請しなければなりません。
 詳しくは各都道府県旅券課までお問い合わせ下さい。また、平成26年3月20日より前に、「記載事項の訂正」を行われた方は、変更後の氏名が記載されたページを添付ください。

※以前当社のツアーへご参加いただきましたお客さまにつきましても、改めてパスポートコピーのご提出をお願いいたします。

アメリカ流通視察セミナー希望コース
お名前 (必須)

フリガナ (必須)

ローマ字 (必須)
パスポート通りの綴りでご記入ください

性別 (必須)

生年月日 (必須)
1950年4月1日
国籍 (必須)

現住所(郵便番号)
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現住所 (必須)

現住所(ビル・マンション名など)

電話 (必須)
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【渡航中の国内連絡先】お名前 (必須)

【渡航中の国内連絡先】続柄
(必須)

【渡航中の国内連絡先】電話
(必須)
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【勤務先】会社名 (必須)

【勤務先】所属部署

【勤務先】役職

【勤務先】業種

【勤務先】郵便番号
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【勤務先】住所 (必須)

【勤務先】住所(ビル名など)

【勤務先】電話 (必須)
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【勤務先】FAX
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携帯電話
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【勤務先】Eメール (必須)

(確認用)

【今後のご連絡先】 (必須)
【今後のご連絡先】その他 上記に該当しない場合はご記入ください

【今後のご案内送付先】 (必須)
【お1人部屋利用について】 (必須) ※ニューヨークは75,000円、ロサンゼルスコースは44,000円、ホノルルコースは40,000円が別途必要です。
【同室希望者】

出入国記録の作成について (必須)
ESTA(渡航認証)の登録について ※2011年以降イラン、イラク、スーダン、シリア、リビア、ソマリア、イエメンに渡航歴のある方は、「ESTA」ではなく査証が必要となりました。該当の方は、至急お問い合わせください。
【海外旅行傷害保険】 (必須) ※海外旅行傷害保険のご案内は旅行業者に義務付けられております。弊社では万一の事故、病気のことを考えご加入をお勧めしております。
ご参加者の方々へ名簿を配布することを (必須)
前後泊のご希望

日本国内線航空券の手配

ご連絡事項があればご入力ください

パスポートの有無 (必須)
パスポートコピーの添付(取得済みの方)

パスポート受領予定日(未取得の場合のみ)
ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO20000-1, ISO9001の認証を取得している 株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。