第15回キレーションセミナー お申込みフォーム

セミナー名:第15回キレーションセミナー 
日時:2019年11月2日(土) 3日(日)
場所:大手町ファーストスクエアカンファレンス ROOM A
認定単位:日本抗加齢医学会 専門医/指導士 認定単位 3単位/各日 ※両日参加 5単位(申請中)

※定員になりましたら受付終了となります。ご了承ください。
※参加申込、参加費お支払完了後【登録完了通知】をメールで配信いたします。
※参加費については事前振込へご協力をお願い申し上げます。
※定員制になっておりますので、ご入金後のキャンセルはお受けできません。
 代理出席は可能ですのでご連絡ください。
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申込種別

第11回 日本キレーション治療認定試験
参加日

1日のみ参加 会員:30,000円 新規会員:42,000円 非会員:50,000円
2日間参加 会員:50,000円 新規会員:62:000円 非会員:70,000円

日本抗加齢医学会 会員ID

00051234【8桁のIDを記入下さい】

山田

太郎
フリガナ姓

ヤマダ
フリガナ名

タロウ
メールアドレス

(確認用)

(例:test@sample.com)
連絡先

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(例:市町村、町名番地)
住所2_マンション名など

(例:ビル名など)
所属先

部署名

(例:医学部皮膚科学)
役職

(例:教授、准教授、講師、院長、医長など)
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