研究会会員クリニック一覧情報 登録フォーム

現在、ドライアイ研究会のホームページに掲載されております
研究会会員クリニック一覧情報につきまして、新規のご登録、また、変更がある方はご入力をお願い致します。

研究会会員クリニック一覧には、情報掲載をご希望された会員様のみを掲載させていただいております。

なお、会員登録情報(郵便物送付先等)に変更がある場合は会員マイページ
ログインいただいた後、ご自身で変更が可能です。

必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。
何卒宜しくお願い申し上げます。

会員ID番号 [必須]
請求書に記載の会員IDをご入力ください。

ご連絡先Emailアドレス [必須]
※こちらのメールアドレスは、公開されません。事務局からのご案内用のメールアドレスです。

(確認用)
ホームページへの掲載希望について [必須] 掲載を希望する
掲載を希望しない
お名前 [必須]
姓と名の間に全角スペースを入れてください

例) 赤坂 太郎
勤務先 [必須]
こちらにご記入されました勤務先がホームページに掲載されます

例) 医療社団法人ドライアイ会 ドライアイ眼科クリニック
郵便番号 -
都道府県をお選びください [必須]
市区町村 [必須]
市区町村を記載ください。

例)港区、藤沢市、長津田町 など
電話番号
公開される場合のみ記載ください。
- -
病院・クリニック問い合わせ先Emailアドレス
公開される場合のみ記載ください。

(確認用)
病院・クリニックURL
公開される場合のみ記載ください。

ドライアイに対する積極的治療 [必須]
点眼処方 [必須]
涙点プラグ治療 [必須]
血清点眼治療 [必須]
ドライアイの患者様へのレーシック [必須]
ドライアイの患者様への白内障手術 [必須]
メージュシンドロームのボトックス治療 [必須]
実用視力の検査 [必須]
その他ご質問・ご要望等がございましたらご記入下さい
全角で1000文字以内でお願いいたします


ご登録される情報は、スパイラル株式会社による情報管理システム「スパイラル バージョン1」にて安全に管理されます。