第10回キレーション治療セミナー　参加申込フォーム

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申し込み種別

両日参加（12月6日・7日）
基本編のみ参加（12月6日）
応用編のみ参加（12月7日）

申込種別２

日本キレーション治療普及協会　会員
日本キレーション治療普及協会　新規会員
日本キレーション治療普及協会　非会員

氏名（姓）

例）山田

氏名（名）

例）太郎

ふりがな

例）やまだ　たろう

専門種別

日本抗加齢医学会ＩＤ（会員のみ）
半角数字８桁での記載をお願いします。(00001000など）

勤務先・部署

連絡先

郵便番号

都道府県

住所

電話番号

- -

ファクシミリ

- -

メールアドレス

（確認用）

認定試験

DVDならび書籍購入希望
ご希望がある場合のみ選択をお願い致します。

2013 Advanced Course（応用編）講師：堀江重郎、大野秀樹、坪田一男、太田成男　（54,000円）
2013 Basic Course（入門編）　（54,000円）
2012 Advanced Course（応用編）講師：浦島充佳、斎藤充、坪田一男、山岸昌一、鶴純明、満尾正　　（54,000円）
2011 Advanced Course（応用編）講師：山本徳則、堀江重郎、大櫛陽一、坪田一男　　（54,000円）
2010 Advanced Course（応用編）講師：矢澤一良、John Cannell、満尾正、山内博、坪田一男、大櫛陽一、岩畔英樹　　（54,000円）
2009 Advanced Course（応用編）講師：Terry Grsossman、坪田一男、堀江重郎、伊藤公一　　（54,000円）
書籍　キレーション治療プロトコール（25,920円）

備考

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001,ISO20000-1,ISO9001の認証を取得している株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。