第2回近視研究会学術集会 お申込フォーム

セミナー名:第2回近視研究会学術集会
日時:2017年11月19日(日) 13:00-18:00
場所:慶應義塾大学 三田キャンパス 北館ホール
※定員になりましたら受付終了となります。ご了承ください。
※参加申込、参加費お支払完了後【登録完了通知】をメールで配信いたします。
※定員制になっておりますので、ご入金後のキャンセルはお受けできません。代理出席は可能ですのでご連絡ください。
※ は必ずご入力ください。

既に会員の方はこちらからお申し込みください。

申込種別
※お申込種別により金額が異なります。
(会員:3,000円、新規会員 6,000円(年会費3,000円含む)、非会員 7,000円)


(例:山田)

(例:太郎)
フリガナ姓

(例:ヤマダ)
フリガナ名

(例:タロウ)
連絡先

連絡先電話番号
  • -
  • -
メール

(例:test@sample.com)
連絡先郵便番号
  • -
連絡先都道府県

連絡先住所

(例:市町村、町名番地)
連絡先マンション

(例:ビル名など)
所属先

(例:●●大学、●●病院、●●クリニックなど 所属がない場合「無」と記入)
部署名

(例:医学部眼科学教室)
役職

(例:教授、准教授、講師、院長、医長など)
ご質問・ご要望

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO20000-1, ISO9001の認証を取得している 株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。