近視研究会 会員登録フォーム

近視研究会では、会員を募集しております。
会費
年会費:5,000円(入会金なし)
※本研究会の年度は1月1日より翌年12月末となります。
 年度の途中で入会される場合も、その年度分の会費を納入して下さい。
※お申込み後、メールにて請求書を送付いたします。
お支払い後、本会員としてご登録させて頂きます。
会員特典
・「学術集会」に会員価格でご参加いただけます。
・「病院・会員クリニック一覧」に、ご所属のクリニックを掲載いただけます。
必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。
は必ずご入力ください。


(例:山田)

(例:太郎)
フリガナ姓

(例:ヤマダ)
フリガナ名

(例:タロウ)
連絡先

所属先

(例:●●大学、●●病院、●●クリニックなど 所属がない場合「無」と記入)
部署名

(例:医学部眼科学教室)
役職

(例:教授、准教授、講師、院長、医長など)
連絡先電話番号
  • -
  • -
メール

(例:test@sample.com)
連絡先郵便番号
  • -
連絡先都道府県

連絡先住所

(例:市町村、町名番地)
連絡先マンション

(例:ビル名など)
備考

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO20000-1, ISO9001の認証を取得している 株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。