近視研究会　会員登録フォーム

必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。
当研究会の年会費は3,000円です。お申込み後、請求書を郵送いたします。
お支払い後本会員としてご登録させて頂きますので、何卒よろしくお願いいたします。
※　＊は必ずご入力ください。

姓 ＊

（例：山田）
名 ＊

（例：太郎）
フリガナ姓 ＊

（例：ヤマダ）
フリガナ名 ＊

（例：タロウ）
連絡先 ＊

所属先 ＊

（例：●●大学、●●病院、●●クリニックなど　所属がない場合「無」と記入）
部署名

（例：医学部眼科学教室）
役職

（例：教授、准教授、講師、院長、医長など）
連絡先電話番号 ＊
  • -
  • -
メール ＊

（例：test@sample.com）
連絡先郵便番号 ＊
  • -
連絡先都道府県 ＊

連絡先住所 ＊

（例：市町村、町名番地）
連絡先マンション

（例：ビル名など）
備考

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO20000-1, ISO9001の認証を取得している 株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。