第4回日本ドライシンドローム学会 お申込フォーム

セミナー名:第4回日本ドライシンドローム学会
日時:2016年9月18日(日) 10:00-15:35
場所:時事通信ホール
※定員になりましたら受付終了となります。ご了承ください。
※参加申込、参加費お支払完了後【登録完了通知】をメールで配信いたします。
※定員制になっておりますので、ご入金後のキャンセルはお受けできません。代理出席は可能ですのでご連絡ください。
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申込種別
※お申込種別により金額が異なります。
(会員:20,000円、新規会員 23,000円、非会員 25,000円 医師以外の医療従事者・会員 10,000円)


(例:山田)

(例:太郎)
フリガナ姓

(例:ヤマダ)
フリガナ名

(例:タロウ)
日本抗加齢医学会ID ※8ケタの半角数字で入力ください。

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(例:●●大学、●●病院、●●クリニックなど 所属がない場合「無」と記入)
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(例:医学部眼科学教室)
役職

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