菊華会会員さま 旅行申込ページ

※具体的なコースが未定の場合は、『代表者情報』、ご希望の『人数』『ご出発日』『目的地』『旅行日数』をご入力ください。

お客さま番号（SEIBU PRINCE CLUB会員番号）[必須]
お客さま番号8桁・CODE4桁をご入力ください。
【お申込み者情報】
ご希望人数 （大人） 人　[必須]
（こども） 人出発日当日2歳以上12歳未満のお子様
（幼児） 人出発日当日0歳以上2歳未満のお子様(座席・食事・ベッドの利用なし）
代表者 [必須] （漢字） （例）西武　花子
（ローマ字）姓(FAMILY) 名(FIRST)

（性別） 男性 女性
（生年月日） 年 月 日
住所 （郵便番号） -
（都道府県） [必須]
（市区町村番地） [必須]
（ビル・マンション名号室）
連絡先 （日中の連絡先） - - [必須]
（緊急連絡先） - -
代表者メールアドレス [必須]
（確認用）
【ご同行者情報】
同行者(1) （漢字） （例）西武　花子
（ローマ字） 姓(FAMILY) 名(FIRST)

（性別） 男性 女性
（生年月日） 年 月 日
同行者(2) （漢字） （例）西武　花子
（ローマ字） 姓(FAMILY) 名(FIRST)

（性別） 男性 女性
（生年月日） 年 月 日
同行者(3) （漢字） （例）西武　花子
（ローマ字） 姓(FAMILY) 名(FIRST)

（性別） 男性 女性
（生年月日） 年 月 日
【ご旅行情報】
旅行企画・実施会社
ブランド名
ベスト・マッハ・赤い風船・Holiday・メイト 等々
ツアーコード（コースコード ）
ご不明の場合は空欄で結構です。
コース名
掲載ページ
出発地
目的地
出発日(第１希望) 年 月 日
出発日(第2希望) 年 月 日
旅行期間 日間
ご希望のホテル名
ご希望のお部屋タイプ
部屋数
その他ご要望等
ご同行者4名以上の場合やご希望のフライト（便名）、JR（列車名)、
　　出発地、到着地等がございましたらこちらにご入力ください。
個人情報保護に関する規約 [必須]
こちらから個人情報保護に関する規約をご確認ください。		 同意する
国内・海外旅行条件書 [必須]
各旅行企画・実施会社の旅行条件書をご確認ください。		 同意する



※西武トラベルで取扱う国内・海外パッケージツアーを最大5％割引いたします。
※取扱いブランドにより割引率が異なります。また同じブランドでも商品によって割引率が異なる場合もあります。
※同行される方も割引対象となります。
※割引の対象は基本旅行代金となります。（オプショナルツアーや空港税・燃油サーチャージ、取消料等は割引対象外となります。）
※海外ツアーは1人5万円以上、国内ツアーは1人2万円以上の商品が割引対象となります。
※原則として出発の2週間前までの受付となります。
※商品の旅行条件は、各旅行企画・実施会社の旅行契約約款に準じます。

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001,ISO20000-1,ISO9001の認証を取得している 株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。