ご希望の地域 |
|
ご希望するサービス |
|
ご希望の施設をお選びください。 必須
施設の表示を解除する場合は、ご希望の地域やご希望するサービスをもう一度選択しなおしてください。
ご希望の施設は2施設まで選択可能です。
※「サービス付き高齢者向け住宅」は「サ高住」と表記します。
※「住宅型有料老人ホーム」は「住宅型」と表記します。
|
入力内容を修正する場合は、ご希望の施設を 再度入力してください。
|
ご要望など
※上記選択以外に他県など、ご希望の施設がありましたらこちらに入力してください。
|
|
|
お名前 必須 |
例:津久井 太郎
|
お名前(カナ) 必須 |
例:ツクイ タロウ
|
郵便番号 |
-
郵便番号を調べる
例:123-4567
|
都道府県 必須 |
|
市区町村 必須 |
例:横浜市港南区上大岡西
|
番地、アパートマンション名 必須 |
例:1-6-1 ゆめおおおかオフィスタワー16階 |
電話番号 必須 |
-
-
例:03-1234-5678 |
メールアドレス 必須
※メールアドレスに不備があった場合、ご連絡することができませんのでご注意ください。
|
- 迷惑メール対策などで、受信/拒否設定などをされている場合は「apps.tsukui.net」及び「tsukui.net」ドメインが
受信できるように設定をお願いいたします。
例:sample@apps.tsukui.net
|
メールアドレス(確認用) 必須 |
|