iPS細胞由来エクソソームご依頼フォーム【クリニック情報】

必要事項をご入力の上、入力内容確認ボタンを押してください。

個人情報の取り扱いについて [必須]
入力いただくお客様の個人情報は、お客様との連絡及び当該サービスの提供のために利用させていただきます。プライバシーポリシー全文はこちらをご覧ください。
取扱申請について [必須]
●申請は都道府県に登録されている医療法人様に限らせていただきます。

●iPSエクソソーム（以下、「本製品」）発送の都合上、登録は施設毎にお願いいたします。

●本製品を-20℃以下で保管できる環境の整備が必要となります。

●本製品の利用方法においては、医療法人としての各利用手段に応じたライセンス、設備、本製品を利用する希望者が誤認されない説明等、安心・安全な環境を整えていることを前提といたします。

●本製品は、自家と他家をご用意しています。

●本製品自家は、希望者自身のiPS細胞より製造するため、株式会社リプロセルの個人向けiPS細胞の
　製造・保管作製サービスである『Personal iPS』の申込が必要です。
　　・別途費用が発生します。
　　・作製開始から、本製品（自家）の製造まで約８ヶ月間かかります

●本製品の取扱いについては、一般財団法人日本健康開発財団との売買基本契約を締結していただきます。契約手続きに関するご案内は、8月上旬を予定しています。

●申請後に契約等の手続期間や本製品の製造量を踏まえ、販売開始時期を決定させていただきます。何卒ご了承いただきますようお願い申し上げます。

●本製品は、契約により納品された医療機関・クリニックでの使用とし、転売はご遠慮ください。転売の事実を確認した場合は、今後のご注文をお受けできない場合もございます。
医療機関・クリニック名 [必須]

医療法人名 [必須]

ホームページURL [必須]

代表者名（代表医師） [必須]

役職名も記載ください。
所在地（郵便番号） [必須]
  • -
所在地（都道府県） [必須]

所在地（市区町村番地） [必須]

所在地（ビル名）

担当者名 [必須]

連絡先電話番号 [必須]
  • -
  • -
連絡先メールアドレス [必須]

（確認用）

※登録は１つのみとなるため、可能であれば、複数の方が確認できる共有メールアドレスをご入力ください。

お届け先（納品先）住所
契約完了後、iPSエクソソームのお届け先（納品先）住所をご入力ください。

お届け先名 [必須]

お届け先（郵便番号） [必須]
  • -
お届け先（都道府県） [必須]

お届け先住所（市区町村番地） [必須]

お届け先（ビル、マンション名）

お届け先（電話番号） [必須]
  • -
  • -
お届け先（担当者名） [必須]

■アンケート項目
iPSエクソソームのお申し込みについて、以下のアンケートにご協力お願いいたします。（手続きに影響はありません）

アンケート項目(1)

iPSエクソソームはどこで知りましたか。
アンケート項目(2)

貴院では現在、幹細胞由来（臍帯・脂肪・歯髄）のエクソソームを使用していますか。
アンケート項目(3)
ml
iPSエクソソーム（他家）はどの程度の量（１ヵ月あたりの想定）の使用を想定していますか。
ご登録される情報は、スパイラル株式会社による情報管理システム「スパイラル バージョン1」にて安全に管理されます。