インターネット予約

Web予約のご利用につきまして、下記の項目を全てご記入ください。
ご入力頂いたメールアドレスに数分以内に予約受付完了メールが自動返信されます。
その後、2日以内(休診日を除く)にご予約日時を記したメールを送信致しますので、こちらで予約確定となります。なお、予約確定メールを送信できない方にはご入力頂いた電話番号にお電話致します。
上記時間以内に予約受付完了メールや予約確定メールが届かない場合は、ご入力頂いた内容が、正常に送信されなかった可能性がありますので、お電話にてお問い合わせください。
当日、翌日のご予約など、お急ぎの方は各院へお電話でお問い合わせください。
受診内容によっては予約がお取り出来ない場合がございますので、予めご了承ください。

各院ごとに診療時間、休診日、施術内容、一部施術の可能な曜日・時間帯が異なります。
インターネット予約をご利用の際は、各院の詳細情報と新着情報を必ずご確認ください。

ご予約フォーム

下記の項目を入力してください。

必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。

初診・再診をご選択ください。必須  
再診の方はIDナンバーを
入力してください。
※ご希望院がお持ちのIDと異なる場合はご希望院の初診となります。
ご希望のクリニック必須



施術希望日 必須 第一希望日: 月 

時間帯 
※日比谷院・やえす院・品川院は平日保険診療は19:00以降のご予約も承れます。細かい時間指定がある場合は受診内容にご記載ください。休診時間を確認の上ご予約をお願い致します。
※当日、翌日(日祝日・休診日は翌診療日)のご予約は、お電話でお問い合わせください。
※曜日によってはご希望の施術を行えない場合がございます。
第二希望日: 月 

時間帯 
※当日、翌日(日祝日・休診日は翌診療日)のご予約は、お電話でお問い合わせください。
※曜日によってはご希望の施術を行えない場合がございます。
承認事項1 必須
希望日は2診療日後(休診日を除く2日後)からの受付です。
当日・翌診療日の希望は無効となります。

承認事項2 必須
当院はご予約優先でのご案内をしておりますが、緊急の診療や処置などでご予約時間通りに診療や処置ができない場合があります。

承認事項3 必須
web予約確定後のご予約の変更・キャンセルなどはお電話にてご連絡ください。
メールフォーム・メールで変更・キャンセルされたものは反映されません。

予約内容 必須
受診内容
相談内容・症状などを入力してください。
治療内容、希望部位などを詳しく入力お願い致します。
診察時に再度症状を直接お伝えください。
複数施術をご希望の場合も、こちらにご記入ください。

お名前 必須  

カナ 必須  

年齢
性別  
E-mail 必須
(確認用)
※携帯のメールアドレスも可
※携帯等でドメイン指定受信をされている方は、受付完了メールが届かないこともありますので、「hibiya-skin.com」のドメイン受信を許可に設定しておいてください。
電話番号 必須 - -
※メールにてご連絡が不可の場合以外はお電話致しません。

数分以内に自動返信されたメールは予約受付完了メールであり予約確定ではありません。
その後の予約確定メールに記載された内容にて予約確定となります。
診療日2日以内(休診日を除く)に予約確定メールが届かなかった場合は、
お手数ですが各クリニックへお電話にてお問い合わせください。

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001,ISO20000-1,ISO9001の認証を取得している 株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。