【ソニー健保】禁煙マラソン参加申込

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ソニー健康保険組合の加入者ですか?
(ソニー健康保険組合の保険証をお持ちですか?)
はい
※加入者でない方は申込みできません
加入区分 被保険者(本人)
被扶養者(家族)
被保険者のグローバルID(社員番号)
※特退の方は「600」、任継の方は「450」を入力してください
氏名
例)健保 太郎(姓と名の間に空白を入れてください)
フリガナ
(全角)

例)ケンポ タロウ(セイとメイの間に空白を入れてください)
性別 男性 女性
在籍会社名
事業所名(TEC、サイト、営業所、支社等)
部署名
メールアドレス
「禁煙マラソン」に参加する場合は、配信を希望するメールアドレスを入力してください

(確認用)
連絡先電話番号 - -
行動ステージ 無関心期:無関心期:禁煙に対して関心がない
関心期:関心はあるが1カ月以内に禁煙しようと思わない
準備期:1カ月以内に禁煙しようと思っている
実行期:禁煙を開始して6カ月未満
維持期:禁煙を開始して6カ月以上
補助薬購入について 同意する
禁煙補助薬使用の場合は、薬局にて薬剤師の説明を受けて購入します。
個人情報取り扱い
※同意される方のみ登録可能です
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