【Y's Club】登録情報変更申込フォーム

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フリガナ	セイ
メールアドレス	添付ファイルをお送りする場合がございますので、閲覧できるメールアドレスをご記入下さい。
メールアドレス：確認	確認のためにもう一度記入をお願いします
医療機関名
ご所属
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ご連絡先（勤務先）	〒（例：1234567 ハイフン無し半角数字7桁）
	`都道府県`
	`市区町村` （例：中野区中央）
	`番地`　　（例：5-1-10）
	建物・マンション名　（注：丸付き数字やローマ数字などの機種依存文字は確認ができませんので、アラビア数字でご記入ください）
	`TEL`　 - - 　内線・PHS
	`FAX`　 - -
勤務先への連絡や配送をご希望でない方は以下のご連絡先（その他）にもご記入ください。 --------------------------------------------------------------------------------
ご連絡先（その他）	〒（例：1234567 ハイフン無し半角数字7桁）
	`都道府県`
	`市区町村` （例：中野区中央）
	`番地`　　（例：5-1-10）
	建物・マンション名　（注：丸付き数字やローマ数字などの機種依存文字は確認ができませんので、アラビア数字でご記入ください）
	`TEL`　 - - 　内線・PHS
	`FAX`　 - -
--------------------------------------------------------------------------------
ご連絡・資料配送先	変更なし　勤務先　その他
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職業	医師歯科医師薬剤師看護師臨床検査技師内視鏡検査技師その他
職種	ICD BCICPS（感染制御専門薬剤師） BCPIC（感染制御認定薬剤師）感染症看護専門看護師 CNIC（感染管理認定看護師） ICMT（認定臨床微生物検査技師）特になしその他
感染制御関連ご所属	ICC(院内感染対策委員会） ICT 医療安全対策室・感染対策室リンクナース特になしその他
備考

＜ご連絡＞
変更内容に関しては、確認のため弊社から直接ご連絡を取らせていただく場合がありますのでご了承ください。
インターネットにてこの申込フォームを利用できない方は、登録情報変更申込書をFAXでお送りいたしますので、 Y's Club運営事務局ysclub@ctimeinc.jp（FAX：098-943-7767）平日:10:00～17:00（土日祝日を除く）までお問合せください。」

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