【Y's Club】登録情報変更申込フォーム

■退会フォームはこちら


ご登録いただいている現在の情報と変更後の情報を記入し「送信」ボタンを押してください。


ご登録いただいている情報を記入してください

ご登録名※(必須項目です) 姓   名 (例:吉田 太郎)
フリガナ セイ  メイ(例:ヨシダ タロウ)
メールアドレス
医療機関名
ご所属

変更内容を記入してください  (※変更がある項目のみ記入してください)

お申込者名 姓  ※名の変更をご要望の場合は、変更理由とともに備考にご記入ください。
フリガナ セイ 
メールアドレス
添付ファイルをお送りする場合がございますので、閲覧できるメールアドレスをご記入下さい。
メールアドレス:確認 確認のためにもう一度記入をお願いします
医療機関名
ご所属

--------------------------------------------------------------------------------

ご連絡先(勤務先) (例:1234567 ハイフン無し半角数字7桁)
都道府県
市区町村
(例:中野区中央)
番地  
(例:5-1-10)
建物・マンション名 
(注:丸付き数字やローマ数字などの機種依存文字は確認ができませんので、アラビア数字でご記入ください)
TEL  - -  内線・PHS
FAX  - -

勤務先への連絡や配送をご希望でない方は以下のご連絡先(その他)にもご記入ください。
--------------------------------------------------------------------------------

ご連絡先(その他) (例:1234567 ハイフン無し半角数字7桁)
都道府県
市区町村
(例:中野区中央)
番地  
(例:5-1-10)
建物・マンション名 
(注:丸付き数字やローマ数字などの機種依存文字は確認ができませんので、アラビア数字でご記入ください)
TEL  - -   内線・PHS
FAX  - -

--------------------------------------------------------------------------------

ご連絡・資料配送先 変更なし  勤務先  その他 

---------------------------------------------------------------------------------------------

職業

医師 歯科医師 薬剤師 看護師
臨床検査技師 内視鏡検査技師
その他

職種

ICD BCICPS(感染制御専門薬剤師)
BCPIC(感染制御認定薬剤師) 感染症看護専門看護師
CNIC(感染管理認定看護師)
ICMT(認定臨床微生物検査技師) 特になし
その他

感染制御関連ご所属

ICC(院内感染対策委員会) ICT
医療安全対策室・感染対策室 リンクナース
特になし
その他


備考



 

<ご連絡>
変更内容に関しては、確認のため弊社から直接ご連絡を取らせていただく場合がありますのでご了承ください。
インターネットにてこの申込フォームを利用できない方は、登録情報変更申込書をFAXでお送りいたしますので、 Y's Club運営事務局ysclub@bbpro.co.jp(FAX:03-3582-0109) 平日:10:30〜17:00(土日祝日を除く)までお問合せください。」
お問い合わせ Y's Club に関するご質問はY's Club 運営事務局で承っております。