関西国際大学 公開講座受付画面

◆会場:尼崎キャンパス
 
■夜間講座2017-1「みんなの特別支援教育」(講師:中尾繁樹 教授)
2017年6/2(金)・6/9(金)・6/16(金)・6/23(金)・6/30(金)
<全5回>19:30〜21:00

以下の項目に必要事項を入力してください。

氏名 [必須]
例)関西 太郎
氏名(かな) [必須]
例)かんさい たろう
郵便番号 [必須] -
例)661-0976
市区町村、番地 [必須]
例)尼崎市潮江1-3-23
建物名、部屋番号
記載しないと郵便物が届かない方必須

例)潮江ハイツ101号室(記載しないと郵便物が届かない方必須)
電話番号 [必須]
連絡可能な電話番号をご入力ください
- -
例)06-6496-4103
FAX番号
連絡可能なFAX番号をご入力ください
- -
例)06-6496-4321
メールアドレス [必須]
連絡可能なメールアドレスをご入力ください

例)exc@kuins.ac.jp
(確認用)
勤務先・所属等
可能な限り記入してください

例)●●市立●●特別支援学校 / ●●株式会社 / ●●市教育委員会
特別支援教育士資格所持者の登録番号
〔S.E.N.S〕/〔S.E.N.S-SV〕をお持ちの方は、必ず登録番号を記入

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