電話申込者(1回ごと申込)専用
模擬テスト 申込者情報登録ページ

以下、必ずご確認の上、エントリーしてください。



■対  象:模擬テスト「1回ごと」申込の方

お電話で申込を済ませた上で、申込者情報の登録をお願いいたします。

電話予約後、正会員準会員の方は所属教室の口座へ、一般の方は模擬テストセンターの口座へ、テスト実施日の12日前(例:第1回ペーパー実力テストの場合は1/26)までに費用をお振り込みください。

※複数日開催のテストについては1日目のテスト実施日より起算して12日前(例:第2回ペーパー実力テストの場合は3/2)を入金期日とします。

※期日までに入金確認が取れない場合、申込を無効とさせていただきます。


※対象外の方がエントリーされても、受付はいたしません。

※エントリーは「確認ページ」で「送信」ボタンを押して完了となります。必ず送信が完了したことをご確認ください。

必要事項をご入力の上、確認ボタンを押してください。

会員区分
会員番号

※会員番号と氏名で本人確認をします。間違いのないよう入力してください。
※準会員で会員番号が不明の方は「88888」、一般の方は「99999」と入力してください。

所属教室
※一般の方は、「一般」を選択してください。
お子様氏名(漢字)

例)山田 太郎 ←姓と名の間にスペースをいれてください。(16文字まで)
お子様氏名(カナ)

例)ヤマダ タロウ ←姓と名の間にスペースをいれてください。(16文字まで)
性別
生年月日(西暦)
例)2015年04月02日
志望校番号(進学模擬テストのみ)

※4校まで 例)4、71、63、55
郵便番号
  • -
都道府県

市区町村

町名・番地・部屋番号など

緊急連絡先
  • -
  • -
※テスト当日、緊急の際に連絡がとれる保護者の携帯電話番号を入力してください。
電話申込済みのテスト名・会場名・時間帯

(例:第○回ペーパー実力テスト 成城教室 A時間帯)
メールアドレス

(確認用)

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO27017, ISO20000-1, ISO9001などの認証を取得している株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。