英語クラス分けテスト（ＧＴＥＣ）学内受検キャンセルフォーム

姓 ＊

例）関学　※漢字圏以外の学生はローマ字で入力してください。

名 ＊

例）太郎　※漢字圏以外の学生はローマ字で入力してください。

セイ ＊

例）カンガク

メイ ＊

例）タロウ

受検者ID（８桁） ＊

【受検者ID】
一般入試・大学入学共通テスト利用・推薦入学：「合格通知書」下部に記載の８桁
上記以外の入試制度：「学費・その他諸費振込依頼書」の左側下部に記載の８桁
※複数学部に合格した場合、入学する学部のIDを使用してください。
※異なる入試形態で同一学部に合格した場合、入学手続を行うIDを入力してください。

入学予定学部 ＊

• 神
• 文
• 社会
• 法
• 経済
• 商
• 人間福祉
• 教育
• 国際
• 理
• 工
• 生命環境
• 建築

生年月日 ＊

• 年
• 月
• 日

メールアドレス ＊

（確認用）

※こちらのメールアドレス宛てにキャンセル完了のお知らせを
　送信しますので入力間違いのないよう注意してください。

保証人電話番号 ＊

• -
• -

※固定電話・携帯電話どちらでも可。

学生電話番号

• -
• -

※なければ空白可。

学内受検キャンセル日 ＊

• ３月１７日（火）１０：００
• ３月１７日（火）１４：００
• ３月１８日（水）１０：００
• ３月１８日（水）１４：００

学内受検キャンセル理由 ＊

• 1.受検日時を変更したい。
• 2.自宅等で受検が完了した。
• 3.総合政策学部(GTEC受検対象外)へ入学が決まった。
• 4.他大学へ進学する。
• 5.その他