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氏名 ＊

例）関学　太郎
※姓と名の間に全角スペースを入れてください。

フリガナ ＊

例）カンガク　タロウ
※姓と名の間に全角スペースを入れてください。

性別 ＊

----- 選択してください ----- 男性 女性

生年月日 ＊

• 年
• 月
• 日

例）1990　
※年は西暦でご入力ください。

郵便番号 ＊

• -

例）662-8501

都道府県 ＊

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住所 ＊

例）西宮市上ケ原一番町１−１５５
※数字は全角でご入力ください。

電話番号 ＊

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（確認用）

例）abc12345@kwansei.ac.jp

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