【21B140】豊洲地区の防災と暮らし

2021年度公開講座について」をお読みいただき、必ず同意の上お申し込みください。
 必要事項をご入力の上、送信ボタンを押してください。



氏(カナ)

名(カナ)

性別

生年月日(西暦)
学校名(2021年度) ※学生は必須

学年(2021年度) ※学生は必須

郵便番号
  • -
住所1(市区町村) 例:港区芝浦

住所2(番地) 例:3-9-14

住所3(マンション名・部屋番号等〔住所が勤務先の場合は会社・部署名〕)

日中の電話連絡先
  • -
  • -
FAX番号
  • -
  • -
メールアドレス(自動返信メールが届きます、事前に受信設定をご確認下さい)

(確認用)

この講座を知ったきっかけ

本学の公開講座の受講経験について
受講生が高校生未満の方の場合は同意される保護者名をお書きください

備考(32文字以内)

講座案内等のDM送付が不要な方は希望しないを選んでください
ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO27017, ISO20000-1, ISO9001などの認証を取得している株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。