健康診断予約確認フォーム(1名用)

本フォームは1名分の予約者専用となります。2名用/3名以上の提出はFAXにて申請ください。(FAX用紙をダウンロード
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事前案内送付先情報
郵便番号 [必須]

例)1350001
※ハイフン(-)を除いた半角数字のみ入力ください
都道府県 [必須]

例)東京都
郵便番号を入力すると自動入力します
入力できない場合は手動で入力ください
住所 [必須]

例)江東区毛利
※郵便番号を入力すると自動入力します
入力できない場合は手動で入力ください
住所(市区町村以下)

例)1-19-10 江間忠錦糸町ビル5F
※ビル・マンション名まで入力してください
日中連絡の取れる電話番号 [必須]
  • -
  • -

例)03-3635-5711 (半角のみ)
メールアドレス [必須]

(確認用)

事業所情報
事業所名 [必須]

例)健康診断株式会社
事業所名カナ [必須]

例)ケンコウシンダンカブシキガイシャ
事業所郵便番号 [必須]

例)1350001
※ハイフン(-)を除いた半角数字のみ入力ください
事業所住所 [必須]

例)東京都江東区毛利1-19-10
事業所電話番号 [必須]
  • -
  • -

例)03-3635-5711 (半角のみ)
ご予約者情報
氏名 [必須]

例)健康太郎
氏名カナ [必須]

例)ケンコウタロウ(全角カナ)
性別 [必須]

生年月日 [必須]
   年   月   日
健康保険組合名 [必須]

例)ケンコウ健康保険組合
保険者番号 [必須]
<下図※1参照>

★下図の※1部分の番号を入力してください (半角数字)
保険証記号 [必須]
<下図※2参照>

★下図の※2部分の番号を入力してください (半角数字)
保険証番号 [必須]
<下図※3参照>

★下図の※3部分の番号を入力してください (半角数字)
続柄 [必須]
<下図※4参照>
★下図の※4部分の名称を選択してください (半角数字)

保険証記号/番号の見方
保険証イメージ

健診日 [必須] ※事前に電話で予約した日にちを入れてください
 年   月   日
予約時間 [必須] ※事前に電話で予約した時間を入れてください
例)08 時 30 分 (半角数字)
健診コース [必須]
追加オプション ※事前に電話で予約したオプションにチェックを入れてください
備考

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