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健康診断予約確認フォーム（1名用）
本フォームは1名分の予約者専用となります。
2名用
／3名以上の提出はFAXにて申請ください。（
FAX用紙をダウンロード
）
必要事項をご入力のうえ、「確認」ボタンを押してください。
事前案内送付先情報
郵便番号
[必須]
例）1350001
※ハイフン（-）を除いた半角数字のみ入力ください
都道府県
[必須]
例）東京都
※
郵便番号を入力すると自動入力します
入力できない場合は手動で入力ください
住所
[必須]
例）江東区毛利
※郵便番号を入力すると自動入力します
入力できない場合は手動で入力ください
住所（市区町村以下）
例）1-19-10 江間忠錦糸町ビル5F
※ビル・マンション名まで入力してください
日中連絡の取れる電話番号
[必須]
-
-
例）03-3635-5711 (半角のみ）
メールアドレス
[必須]
（確認用）
事業所情報
事業所名
[必須]
例）健康診断株式会社
事業所名カナ
[必須]
例）ケンコウシンダンカブシキガイシャ
事業所郵便番号
[必須]
例）1350001
※ハイフン（-）を除いた半角数字のみ入力ください
事業所住所
[必須]
例）東京都江東区毛利1-19-10
事業所電話番号
[必須]
-
-
例）03-3635-5711 (半角のみ）
ご予約者情報
氏名
[必須]
例）健康太郎
氏名カナ
[必須]
例）ケンコウタロウ（全角カナ）
性別
[必須]
男性
女性
生年月日
[必須]
和暦
昭和
平成
年
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年
月
1
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12
月
日
1
2
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31
日
健康保険組合名
[必須]
例）ケンコウ健康保険組合
保険者番号
[必須]
＜下図※１参照＞
★下図の※1部分の番号を入力してください (半角数字）
保険証記号
[必須]
＜下図※２参照＞
★下図の※2部分の番号を入力してください (半角数字）
保険証番号
[必須]
＜下図※３参照＞
★下図の※3部分の番号を入力してください (半角数字）
続柄
[必須]
＜下図※４参照＞
被保険者
被扶養者
任意継続者
その他
★下図の※4部分の名称を選択してください (半角数字）
保険証記号/番号の見方
健診日
[必須]
※事前に電話で予約した日にちを入れてください
西暦
2024
2025
年
月
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月
日
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日
予約時間
[必須]
※事前に電話で予約した時間を入れてください
時
分
例）08 時 30 分 (半角数字）
健診コース
[必須]
定期健康診断
生活習慣病健診
人間ドック
その他
追加オプション
※事前に電話で予約したオプションにチェックを入れてください
子宮頸部細胞診
乳腺エコー
マンモグラフィ
その他
備考
個人情報に関する同意
[必須]
同意する
non object
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