関東ITソフトウェア健康保険組合
指定エリア健診お申込み

指定エリア健診のお申込みを承ります。
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事業所記号 [必須]

（例）9999 ※健保の保険証の記号欄1〜9999までの半角数字
会社名 [必須]

（例）健康〇×△株式会社
会社名カナ [必須]

（例）ケンコウ〇×△カブシキガイシャ
健診結果・請求書の送付先住所
郵便番号 [必須]

（例）1350001　※半角数字のみ
都道府県 [必須]

（例）東京都
市区町村 [必須]

（例）江東区毛利
市区町村以下 [必須]

（例）1-19-10
建物名

（例）江間忠錦糸町ビル
担当部署 [必須]

（例）健康管理部　健康管理課
担当者 [必須]

（例）健診　太郎
電話番号 [必須]

（例）03-0123-4567　※半角数字 及び半角の「-」のみ
メールアドレス [必須]

（確認用）

（例）kenko.taro@example.co.jp
固定グローバルIPアドレス [必須]

（例）1.1.1.1　※半角数字 及び半角の「.」のみ
対象人数 [必須]

※半角数字のみ。最大9999まで入力可能です

個人情報の取り扱いは、事務局の一般財団法人日本予防医学協会の取り扱い基準（下記参照）とし、目的以外は使用いたしません。
あらかじめご了承のうえ、お申込みいただきますようにお願い申し上げます。

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