西武塾　塾生募集応募フォーム

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注意事項

【参加費用について】

  1. 年会費 60,000円(税込)は、年間の講座料です。入塾手続き時に一括納金していただきます。
  2. 年会費は、塾生と保護者合計２名分の金額です。
  3. 年会費は、入塾手続き期間内に指定の金融機関にお振込みください。

【傷害保険の加入について】

　授業の安全には万全の対策をとりますが、万一の場合に備えて、西武塾は入塾者を対象とした傷害保険に加入いたします。万一の場合は、当該保険の範囲内でのみ補償いたします。なお、保険の適用対象外の損害については、一切責任を負いかねます。

【退塾について】

次の場合は、退塾とします。

  1. 塾生本人および保護者から退塾の申し出があったとき。
  2. 塾生または保護者等が他の塾生等の第三者に対して迷惑を及ぼす行為または精神的・肉体的に著しい苦痛を与えるなどの行為を行ったと事務局が認めたとき。
  3. 塾生の保護者等が、反社会的勢力と関係があると判明したとき、または、反社会的な行為を行ったとき。
  4. 健康上の問題等により、授業への参加に支障があると事務局が判断したとき。
  5. その他、退塾が適当であると事務局が判断したとき。

【個人情報管理】

　塾生および保護者から得た個人情報については、個人情報保護法および株式会社西武ホールディングスの個人情報保護に対する基本方針に基づいて、厳正に管理いたします。

●個人情報の利用目的：西武塾運営における連絡および業務管理・西武塾運営に関するご案内または資料の発送・緊急の場合に行う保護者等への連絡等・西武塾および西武グループの宣伝・広報
※西武塾の開催時に撮影した写真等は、西武塾および西武グループ各社の宣伝・広報のため、紙面またはWebページ上への掲載、看板・パネルの掲出等に利用させていただきます。
また、マスコミ等の取材や撮影が入ることがございます。ご理解とご協力をお願いいたします。

塾生（お子さま）について

氏名（漢字）＊（全角）
  • 姓 
  • 名 

全角16文字以内で姓・名をご入力ください。

氏名ふりがな（ひらがな） ＊（全角）
  • 姓 
  • 名 

全角ひらがな16文字以内で姓・名をご入力ください。

性別 ＊
学校名 ＊（全角）
小学校

全角64文字以内で学校名をご入力ください。

学年 ＊（2026年４月以降の学年）
生年月日（西暦） ＊
  • 年
  • 月
  • 日
身長（cｍ） ＊

※「身長」は、着用いただくビブスのサイズの参考にいたします。

cｍ
アレルギー ＊
既往歴 ＊
アレルギー・既往歴が「有」の場合、具体的な内容

全角256文字以内で具体的な内容をご入力ください。

その他の特記事項

※野外活動等を行う上で留意すべき点等ございましたらご記入ください。


全角256文字以内で特記事項をご入力ください。

保護者様について

保護者様については主にご参加される方の情報をご記入ください。

氏名（漢字） ＊（全角）
  • 姓 
  • 名 

全角16文字以内で姓・名をご入力ください。

氏名ふりがな（ひらがな） ＊（全角）
  • 姓 
  • 名 

全角ひらがな16文字以内で姓・名をご入力ください。


年齢＊

続柄 ＊

全角16文字以内で続柄をご入力ください。

職業 ＊
勤務先（任意）

全角64文字以内で勤務先をご入力ください。

住所 ＊
    • -
    • （半角）
  • 市区町村番地  自動表記以降は手入力してください。（全角）

全角64文字以内で市区町村番地をご入力ください。

電話連絡先（第1希望） ＊

※日中連絡が可能なお電話番号、及び塾開催日にこちらから連絡が可能なお電話番号をご入力ください。

  • -
  • -
  • （半角）
電話連絡先（第2希望）

※日中連絡が可能なお電話番号、及び塾開催日にこちらから連絡が可能なお電話番号をご入力ください。

  • -
  • -
  • （半角）
メールアドレス ＊

入塾者発表についてはメールで送付いたします。

※「メールアドレス」は「shd.seibujuku@seibugroup.jp」「seibujuku2017hd@docomo.ne.jp」からのメールを受け取れるようご設定ください。


（確認用）

SEIBUプリンスクラブ
会員番号 ＊

お申し込みいただく保護者様ご本人のお客さま番号（8ケタ）をご入力ください。

※お名前とお客さま番号が一致しない場合はご応募を無効とさせていただきますのでご注意ください。


西武塾について

西武塾を知ったきっかけ（複数可） ＊
その他を選択した方はその他のきっかけを具体的に教えてください。

全角64文字以内でその他のきっかけをご入力ください。

志望動機 ＊

全角256文字以内で志望動機をご入力ください。

ご兄弟姉妹の方のご応募もありますか？ ＊
ご兄弟姉妹で当選・落選が分かれた場合、当選の方のみでも入塾いただけますか？

個人情報の取り扱いについて

塾生ならびに保護者から得た個人情報については、個人情報保護法および株式会社西武ホールディングスの個人情報保護に対する基本方針に基いて厳正に管理いたします。プライバシーポリシーを遵守いたします。またこのページはSSL通信により暗号化され安全に送信されます。

ご登録される情報は、暗号化された通信(SSL)で保護され、 プライバシーマークやISO27001/JIS Q 27001, ISO20000-1, ISO9001の認証を取得している 株式会社パイプドビッツによる情報管理システム「スパイラル」で安全に管理されます。